罗晓玲

摘要：目的 提高病案个人信息正确率，确保病案质量与服务质量。方法 列举病案中个人信息问题。结果 姓名、性别、关系、国籍错，地址混乱，年龄不精确。分析：收录信息方法落后；对重要性认识不足，疏于核对；三级医生负责制落实不足；电子病案系统不健全。结论 只有全员重视；改进收录方法；健全三级医生负责制，加强培训；完善电脑系统；才能提高正确率、更好服务大众。

关键词：个人信息；正确；优质；服务

Abstract：Objective To improve the correct rate of personal information， to ensure the medical quality and service quality.Methods The personal information of medical record lists.Results Name，gender，nationality，address wrong，confusion，age is not accurate.Analysis：the collection of information method is backward；insufficient understanding of the importance of lax check；three doctors responsible for the implementation of the system insufficient；electronic medical record system is not perfect.Conclusion Only full attention；improved collection method；perfect three grade doctor in charge of the system，strengthen the training；improve the computer system；in order to improve the accuracy，better serve the public.

Key words：Personal information；Correct；High quality；Service

患者个人信息、姓名、性别、年龄、身份证号、户口住址等，是病案必不可少的内容，是病案身份的辨别标志，是患者医疗费报销，保险部门理赔，核保的凭证，联系人姓名是新生儿领取出生证，上户口的重要依据之一，患者姓名更是确认每一页病案的依据。患者信息的正确不仅关系到医院病案服务质量，更是医院统计数据准确和病案质量保障的必须，也是避免医患纠纷的法律保证。我们列举病案工作中发现的患者信息问题，分析原因，提出改进措施以便提高其正确率及病案管理水平，更好地为公众提供优质服务。

1 存在问题

1.1病案首页、入院记录、病案眉栏有：患者或联系人的姓名错字、同音字、缺、漏字。

1.2首页、入院记录的户口地址、单位地址、临时住址、现住址、联系地址混搭用，或不准确，只填省、市大范围地址；或随便用一个；本省的小地方地址前冠以外省名，地址不全：漏了xx市或xx区。

1.3性别有误，或首页、入院记录性别与描述或病案或验单的眉栏不一。

1.4年龄不精确，1岁小儿没准确到月，新生儿没准确到天或小时。

1.5关系有误 儿科病历的父子关系被填错为配偶，妇科病历的配偶关系被填错为朋友或其他，外国籍被习惯填为中国。

2 原因分析

2.1信息收集录入因素。

2.1.1收集录入者责任心不强 首页患者信息和病案每一页眉栏的姓名来源于入院处工作人员收录后的电脑自动合成，部分人员责任心不强，对患者信息的重要性认识欠缺，没认识到一旦有误，对后续的服务可能造成负面影响：患者或家人不满医疗服务引起纠纷时院方处在不利方，在医院的各种检查，评比等活动中有被一票否决的可能；患者可能因不能及时拿到正确的复印件而多次奔波，牢骚满腹被迫投诉，给医院带来不必要的医疗纠纷；因纠错可能要动用多个部门、多位同事、多时、多次才能完成。

2.1.2信息收录方法落后或不熟悉操作导致 现收集方法是让患者或家属填写患者信息表，工作人员录入，因表格设计不合理，预留空格不够：部分字迹被印刷字体覆盖，部分字迹挤压变形，难以辨认；目前国内人员流动性较强，患者住院时采集地址信息有户口家庭地址、临时住址，联系地址、工作单位地址等多种情况，患者随便填写一处[1]；加上填写者身体不适或着急办手续，字迹潦草，辨别困难，工作人员没有核对、负责地录入造成有误；更有一些生僻字体是一般电脑字库中没有的，而部分人员录入时没有或不会造字录入，造成有误或缺漏字；一些必填信息如xx区被漏填，一些xx省 xx市 xx区被错填，串填：为了追求本院外地患者比率高的数据，一些本省患者被人为地填到外省，使数据失去真实性；中性化或异性化姓名性别录错；兼职收录工作的夜班急诊科医护人员，多未培训，不熟悉又没认真核对，造成有误；不成熟的电脑系统导入数据：性别、年龄有误。

2.2临床工作人员疏于核对，书写有误 入院记录、首次病程记录的患者信息是医生录入，如妇科患者的婚姻状况，产妇的配偶姓名，新生儿的父母姓名及户籍，部分醫生没有与身份证或相关证件或其复印件核对，录入有误；对系统自动导入的首页及每页眉栏的患者信息，医护人员没有核对的意识，发现有误也认为与己无关，没有及时通知电脑公司或入院处纠正，其上级医生也没认真核对造成有误。

2.3电子病案系统问题 病案系统是各医院委托一电脑公司，它再把各个系统包给其它的小公司，各公司开发与监测能力良莠不齐，对使用者需求了解不够，系统是边做边用，如果监测不力，使用者发现的问题是批量的，使用者成了试用者；电子病案系统对多次入院患者的年龄没有按时间顺序计算，每次都按第一次入院年龄；对儿童年龄设置不精确，如：1个月内儿童没准确到天或小时，1岁内的儿童没准确到月，加上收集资料的不精确造成年龄不精确，电子病案系统不成熟，数据导入有误等。

3 持续改进的措施

3.1源头抓起，减少错漏。

3.1.1提高认识，强化岗位职責 患者信息收录者对其重要性要正确认识，新人上岗前需组织系统的岗前培训，熟悉计算机操作：如造字的运用，相关部门保持良好沟通，为信息正确、纠错流程的顺利完成打好坚实基础。

3.1.2改进收集方法 用身份证识别阅读器高速扫描，PDF转换功能，把身份证，护照，通行证中的姓名，性别，年龄， 户口地址，身份证号码，证件号码等信息准确录入电脑，既符合就诊实名制，又满足信息收录高效、正确，也减少患者或家属书写负担，提高了工作效率；对于部分没带身份证而又需马上就诊的患者，先填信息表，后补身份证实名录入，信息表设计要合理，预留足够空格，满足姓名、国籍较长情况，如：外国人，少数民族，部分信息强制收集，如：xx省xx市xx区等；信息的收录需实事求是，保证数据真实；无论是用身份证识别阅读器，还是填写信息表，都需认真核对，从源头保证患者信息正确。

3.2领导重视 健全三级医生负责制。

3.2.1健全三级医生负责制 临床医护人员首次接诊患者时，对电脑系统导入的或填写患者信息时，应当与原始信息，如：身份证等有效证件、患者信息表进行核对，影像，检验等部门操作前除核对项目外，也应如此，发现有误，及时联系相关部门纠正，减少错误蔓延范围，减少因信息不对等给患者及各部门带来的麻烦，上级医生在审核病案时也要核对患者信息，保证患者信息正确、病案好质量、数据可靠。

3.2.2领导重视，制定质量控制手册 强化病案质量、患者信息正确率的管理，不但是医院领导的工作责任，也是医护及相关工作人员的直接责任，加强领导重视，能够在一定程度上提升患者信息的正确率。由院办牵头，医务部，护理部，财务部等各大部门，分别组织其下属科室制定质量控制手册，明确各岗职责，完善质控系统：各部，科，岗之间反馈，沟通流畅，尽早发现质量的偏差，减少累及的范围，共同提高质量，提升患者信息的正确率。

3.3加强培训 正确患者信息作为入院处入职培训和考核重要内容之一，财务部考核后，合格才上岗，并定期组织培训；患者信息作为病案的一部位，由医务部组织临床医生对《病历书写基本规范（2010 年版）》，《执业医师法》，《病案首页说明》（2013年版）等内容进行培训，针对性培训低年资医师、进修实习医师，建立培训考核档案，落实上岗前培训，实行严格的考核措施，养成良好的书写及核对习惯，提高正确率，提高病案质量。

3.4完善电子病案系统，保证数据传输正确 选择实力派电脑公司，保持良好沟通，开发易用、功能全的电子病案系统，数据传输正确，能让使用者在错误出现前提示，出现后提醒，便于及时纠正，从患者和医疗机构接触，对患者信息完善并防泄露；有完善纠错流程，可识别再入院患者，多院区数据兼容并统一管理；新生儿年龄精确到天、小时，甚至分钟，电子系统对这类性别变更须有程序监管，好的电子病案系统应能帮助使用者提高病案质量、提高患者信息正确率。

保证病案质量是医院及病案管理者、临床工作者永恒的主题，患者信息正确、病案资料数据的准确是我们不懈的追求，树立"以质量为核心"的现代医疗质量观，通过对病案工作中发现的患者信息问题进行分析、研究，进而寻找破解良策，有利于采取科学方法和手段做好医疗质量控制工作，以达到医疗质量稳步提高的目的[3]，为公众提供优质的医疗服务[4]。

参考文献：

[1]王玉贵，朱雪.谈病案首页中患者地址填写存在的问题及对策[J]. 中国病案，2013，14（9）：27-28.

[2]吴立燕，徐立群，冯国和，等.医疗质量影响因素及管理[J].医院管理论坛，2016，33（5）：36.

[3]刘爱民，主编.医院管理学·病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003：2.

编辑/金昊天