赵晓辉　赵晓光

摘要：目的 探讨在大肠癌临床教学中应用MDT模式联合PBL的教学效果。方法 选取锦州医科大学临床医学专业本科生90名，随机分为PBL+MDT组45名和LBL组45名，比较两组教学效果及教学满意度的差别。结果 PBL+MDT组基础知识和病例分析成绩均高于LBL组（P=0.02，P=0.01），差异有统计学意义；PBL+MDT组教学满意度优于LBL组（P=0.02）。结论 MDT模式联合PBL在大肠癌临床教学中效果明显，值得推广。

关键词：MDT；PBL；大肠癌；临床教学

Abstract：Objective To explore the application of MDT combined with PBL in clinical teaching of colorectal cancer.Methods The clinical teaching effect of medical undergraduates of Jinzhou Medical University of 90，were randomly divided into group PBL+MDT 45 and group LBL 45，the teaching effect of the two groups were compared and teaching satisfaction differences.Results In group PBL+MDT，basic knowledge and case analysis scores were higher than that of group LBL（P=0.02，P=0.01），the difference was statistically significant；PBL+MDT group teaching satisfaction is better than that of LBL group （P=0.02）.Conclusion MDT combined with PBL in colorectal cancer and is worthy of promotion in clinical teaching effect is obvious.

Key words：MDT；PBL；Colorectal cancer；Clinical teaching

PBL（problem based learning）模式是以小组讨论的形式，以问题为中心，学生为主体，教师为引导，学科整合为核心，采用提问、讨论、展示、总结的方式，激发学生思考、探索、发现、分析并最终解决问题的教学方法[1]。1969年，由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，重视多学科之间有机整合，基础知识和临床病例相结合，使学生早期接触临床问题，增加学生学习兴趣以及探索精神，启发学生思维，发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生主动性和积极性[2]。1986年由上海第二医科大学和西安医科大学率先引入我国，近年来逐渐成为中国医学教育模式改革的趋势[3]。多学科协作治疗模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）是指临床多学科工作团队，通常是两个以上的相关学科组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会，提出临床治疗方案。20世纪90年代美国率先提出MDT的概念，已被国内外肿瘤学界的多数学者所认同[4]。MDT是以专科医生为依托，以患者为中心探讨疾病的诊疗模式，充分按照循证医学证据，合理、科学、有计划地实施个体化治疗。大肠癌是常见的恶性肿瘤，外科手术是治疗的最有效手段，但25%的患者就诊时已属于中晚期，因此，手术与放疗、化疗、分子靶向治疗和生化调节等非手术治疗相结合的综合治疗，是提高大肠癌治疗水平所推崇的模式，所以MDT尤其适用于大肠癌患者。MDT也是一种医学教育模式，被尝试用于本科及研究生教学中。在PBL模式的基础上联合MDT教学法，发挥其优势的同时弥补其不足，应用于大肠癌临床教学中，探讨其教学效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 锦州医科大学临床医学专业本科生90名随机分为两组，PBL+MDT组45名，其中男生20名，女生25名，年齡20～22岁，接受MDT模式联合PBL教学法；LBL （lecture-based learning）组45名，其中男生21名，女生24名，年龄20～22岁，接受传统的LBL教学法。两组性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2教学方法

1.2.1 LBL组 采用集体授课的形式进行理论课学习，由肿瘤内科医师应用多媒体授课，向学生重点讲解大肠癌的病理、临床分期、诊断、治疗原则及手段。

1.2.2 PBL+MDT组

1.2.2.1准备阶段 课前1周，由肿瘤内科医师应用多媒体向学生展示典型大肠癌病例资料，包括病史、体格检查、实验室及影像学检查、肠镜病理等检查结果。结合病例，提出具体问题：①大肠癌的流行病学特点、病因及风险因素；②大肠癌典型的症状、体征，大肠癌的筛查及诊断、鉴别诊断，分期及预后，常见转移部位；③大肠癌的综合治疗原则；④术前评估；⑤大肠癌新辅助及术后辅助化疗、 晚期大肠癌化疗常用方案及剂量，化疗近期及远期毒性反应及处理原则；⑥大肠癌放疗的适应证；⑦大肠癌靶向治疗药物及适应症；⑧大肠癌患者的随访，查阅资料：教材、文献、NCCN指南等。

1.2.2.2讨论阶段 课堂讨论由大肠外科、肿瘤内科及放疗科医师共同参与并模拟MDT讨论过程。每名学生均需发言，提出自己的诊断及治疗意见。

1.2.2.3归纳总结阶段 讨论结束后由3名教师分别就本专业归纳总结，基础知识与临床实践相结合，最后由肿瘤内科医师进行综合讲评。

1.3评估方法

1.3.1大肠癌多学科综合治疗知识考核 采取书面考试形式进行考核，满分100分，考核内容包括基础知识（50分）及病例分析（50分），考察学生对大肠癌基础知识及临床决策的掌握程度。

1.3.2教学满意度调查 通过问卷调查进行满意度调查，包括授课方式、对大肠癌MDT模式应用的理解、教师教学能力、课堂氛围及理论知识的掌握。分为十分满意、满意、一般、不太满意及很不满意。

1.4统计学方法 全部数据采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料以（x±s）表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1考核成绩 PBL+MDT组基础知识和病例分析成绩分别为（42.65±3.02）分和（43.78±2.18）分，LBL组基础知识和病例分析成绩分别为（40.13±2.69）分和（39.76±2.36）分，PBL+MDT组基础知识和病例分析成绩均高于LBL组（P=0.02，P=0.01），差异有统计学意义，见表1。

2.2满意度调查 PBL+MDT组对教学效果表示十分满意、满意、一般、不太满意及很不满意的比例分别为55.56%、33.33%、6.67%、2.22%、2.22%；LBL组对教学效果表示十分满意、满意、一般、不太满意及很不满意的比例分别为40.00%、26.67%、22.22%、8.89%、2.22%，差异有统计学意义（P=0.02）。

3 讨论

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是最常见的消化道肿瘤之一，嚴重威胁着人类的健康[5]。在我国随着经济发展和人民生活水平的提高，近年来大肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势，《2014年中国肿瘤登记年报》显示结直肠癌发病率（16.14/10万）和死亡率（7.55/10万）均位居所有恶性肿瘤第五位，大约40%～70%最终会出现转移。诊疗不规范是影响我国当前大肠癌预后的重要因素。

MDT是实现结直肠癌规范化治疗的主要途径，获得了包括 NCCN指南在内的大多数肿瘤治疗指南的推荐，尤其是针对晚期患者的规范化诊疗。MDT 诊治模式的关键在于：它对每个患者的评估和治疗是预先计划和规划的，而不是由专科医师在感到有需求后再发起的。这样就可以避免因为专科医师对其它专科知识更新不足带来的局限性，有机会让每个需要的患者在肿瘤治疗开始前就能获得全面周到的医疗照护。采用 MDT 模式则有效提升了病情评估和个体化治疗方案拟定的精准度，能使患者在最短时间内获得最佳个体化治疗方案，确保最佳疗效。MDT 模式能够促进跨学科交流，提升学科的诊疗能力和学术水平，有助于实现医教研的真正融合、推动医学科学的进步。良好的 MDT 模式可以有机、有序地结合手术、化疗、放疗、靶向治疗等多种治疗手段[6]。

PBL教学法注重基础与临床相结合，融知识与能力于一体，实现从重培养知识型向重能力型的转变，旨在使学员生建立并掌握正确的临床诊疗思路和方法并加以运用，取得成效。教学思路为教师课前提出问题→学生查找资料→分组讨论→教师总结。PBL教学法的优点包括为学生营造轻松、主动的氛围，使其能够自主地、积极地畅所欲言，充分表达自己的观点；提高学生自主学习能力；拓展学生知识面、提高学生理论联系实际与解决问题的能力；提高学生团队协作、沟通交流及协调能力；有利于学生发现自己不足之处，促使其更加努力。尽管PBL教学法局限于一个学科领域，不利于各学科的交融，联合MDT模式打破基础学科之间、基础学科与临床学科之间以及临床学科之间的界限，围绕临床问题，设计合理的情节，提示关键的知识点，帮助学生形成系统的知识体系。本研究结果所见，PBL+MDT组学生无论在考核成绩还是满意度方面均高于LBL组[7]。

但PBL教学法在我国教学中还处于起步和摸索阶段，在实践中仍存在各种各样的问题，包括对学生及教师本身要求高；前期准备工作上的时间及精力耗费多；需要学生更高的配合度和认真的态度及医学专业课业繁重，全部使用PBL教学法不现实等[8]。

总之，MDT模式联合PBL在大肠癌临床教学中效果显著，值得进一步推广。

参考文献：

[1]曹博，程志，曹德品，等.PBL教学模式在医学教学改革中的应用[J].中国高等医学教育，2007，（7）：1-2.

[2]Wang J，Zhang W，Qin L，et al.Problem-based learning in regional anatomy education at Peking University[J].Anatomical Sciences Education，2010，3（3）：121-126.

[3]李洪亮，李钊伦，张栋，等.PBL教学在泌尿外科实习教学中的应用[J].西北医学教育，2013，21（2）：329-332.

[4]周际昌.实用肿瘤内科学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，1999：1，10.

[5]Jemal A，Bray F，Center M M，et al.Global cancer statistics[J].Ca A Cancer Journal for Clinicians，2011，61（1）：33-64， 1.

[6]顾晋.恶性肿瘤多学科综合治疗模式[J].中国实用外科杂志，2009，29（1）：21-22.

[7]唐娟，郭云山，郭婷，等.PBL教学法在细胞生物学讨论课中的应用[J].现代生物医学进展，2014，14（27）：5352-5355.

[8]李卫国，曾道江，余琳.PBL教学法在职业化人才培养课程中的具体应用研究[J].职教论坛，2014（20）：66-69.

编辑/杨倩