丁雪丽 荆 雪 于亚男 毛 涛 田字彬 杨 林

青岛大学附属医院消化内科(266003)

食管黏膜下巨大血肿2例并文献复习

丁雪丽*荆 雪 于亚男 毛 涛 田字彬#杨 林

青岛大学附属医院消化内科(266003)

食管； 黏膜下血肿； 诊断； 治疗

病例1：患者为老年男性，因“胸痛3个月”于2016-02-22入住青岛大学附属医院心内科。胸痛为心前区闷痛，界限不清，步行10 min左右即可发作，休息后可缓解，偶伴胸闷，无其他不适。于当地医院行冠状动脉CT血管造影，提示冠状动脉左前降支狭窄约75%，拟诊不稳定性心绞痛。既往史：2型糖尿病史15年，高血压病史20年；11年前因急性心肌梗死行冠状动脉造影和冠状动脉支架置入术，术后常规抗凝、抗血小板治疗，症状缓解。之后长期规律服用阿司匹林0.1 g qn。

此次入院后予阿司匹林0.1 g qn、氯吡格雷75 mg qd、低分子肝素4 100 IU ih bid、雷贝拉唑20 mg qn等治疗。2016-02-25行冠状动脉造影，提示左前降支支架内100%狭窄，左前降支中段100%狭窄，因支架再通困难，未予置入支架。术后予氯吡格雷300 mg顿服，嘱多饮水。患者饮水约4 000 mL，水温较高，口服氯吡格雷时有胸骨后嵌顿感。当日下午出现吐血，约20 mL/次，色鲜红，且突感胸骨右缘第二肋间区域疼痛明显(性质不同于原先的胸痛)和吞咽困难，考虑上消化道出血，予禁饮食、埃索美拉唑40 mg bid、生长抑素50 μg/h和补液治疗，吐血无好转，伴乏力、心率加快(约102～110次/min)。经多次消化科会诊，并排除口腔和耳鼻喉部出血可能，考虑食管病变出血可能性大。诊断依据：①既往冠心病史，长期服用阿司匹林，术前、术后使用氯吡格雷、低分子肝素等抗凝、抗血小板药物，同时服用较多热水且存在药物嵌顿现象；②有吐血、胸痛、吞咽困难表现。需鉴别诊断的疾病包括食管癌、贲门黏膜撕裂综合征和急性胃黏膜病变，但患者的吞咽困难症状并非进行性，且无明显恶心呕吐症状，上述疾病有待完善影像学和胃镜检查加以排除。综合分析患者病情后认为不宜行介入和手术治疗，建议完善胸部、上腹部CT和床旁急诊胃镜检查。

考虑患者目前情况行急诊胃镜检查风险极高，故先行胸部CT检查，提示食管广泛性管壁增厚，管腔狭窄，以中段为著(图1A)。取得患者知情同意后，在严密监护下行床旁急诊胃镜检查，提示食管黏膜下巨大血肿，以中段为著，管腔狭窄明显，血肿范围为食管入口至贲门，部分区域明显渗血(图1C、1D)。最终诊断：食管黏膜下巨大血肿合并上消化道出血。予埃索美拉唑80 mg bid静脉滴注、生长抑素 50 μg/h 持续泵入、凝血酶2 000 U q2 h口服，预防性使用昂丹司琼 8 mg qd止吐，输红细胞6 U，积极补液，出血逐渐停止，胸痛渐好转。2016-02-29复查胸部CT，提示食管广泛性管壁增厚，管腔狭窄，以中段为著，但程度较前次检查减轻。2016-03-08出血停止，症状好转出院，继续予埃索美拉唑20 mg bid、硫糖铝凝胶5 mL tid治疗。2016-03-22门诊随访，出院后未再吐血，胸痛、吞咽困难症状消失。2016-03-26复查胸部CT，提示食管壁光滑，管腔通畅，无明显异常(图1B)。考虑冠心病难以耐受而未予行胃镜复查，恢复阿司匹林 0.1 g qn口服。

病例2：患者男性，18岁，因“上腹痛4 d，恶心呕吐2 d，胸痛伴吞咽困难1 d”于2016-04-04至青岛大学附属医院急诊就诊。既往体健，体格检查上腹部压痛，实验室检查无异常，心电图示窦性心律，拟诊：急性胃炎，胸痛原因待查。予兰索拉唑30 mg bid抑酸、盐酸山莨菪碱解痉、甲氧氯普胺止吐后腹痛缓解，呕吐减轻，但胸痛、吞咽困难仍存在。胸痛原因不明确，需考虑食管穿孔、心绞痛、主动脉夹层可能。患者为青年男性，既往无心血管疾病史，心电图正常，心绞痛可能性小，食管穿孔、主动脉夹层需影像学检查排除。因此建议完善胸部CT和胃镜检查。

2016-04-05行胸部CT检查，提示食管中下段管壁明显增厚，中段狭窄显著(图1E、1F)。2016-04-06行胃镜检查，提示食管距门齿20～35 cm处可见巨大黏膜下血肿，表面黏膜尚光滑，无出血，食管中段狭窄近乎堵塞管腔，内镜勉强通过(图1G)，食管下段黏膜呈青紫色，无明显隆起(图1H)。最终诊断：食管黏膜下血肿。继续予上述治疗，流质软食，2 d 后症状减轻出院。2016-04-17门诊随访，自觉无不适，拒绝复查胃镜。

讨论：食管黏膜下血肿(esophageal submucosal hematoma)是食管损伤的一种表现，系由食管腔内压力过高，引起黏膜下层血管破裂出血而形成，临床上相对少见，是胸痛和上消化道出血易被忽视的一个原因，1957年由Williams首次报道[1]。其后国内外陆续有病例报道和研究阐述食管黏膜下血肿的临床特征[2-6]。

食管黏膜下血肿发病的主要原因和必要条件是食管腔内压力骤然增高，病因大致可总结为2类：自发性和创伤性。60%的食管黏膜下血肿为自发性，多由呕吐所致，其他还可见于出血体质、凝血功能异常以及正在接受抗凝、抗血小板治疗等；创伤性食管黏膜下血肿的诱因包括食管异物、胃管置入、内镜检查和活检、食管狭窄扩张术、食管曲张静脉硬化治疗以及经食管心脏超声检查等[2-5]。常见临床表现包括突发严重胸痛、吐血、吞咽困难、吞咽痛、上腹痛等，以胸痛最为常见，其次为吐血和吞咽困难/吞咽痛[5]。50%以上的食管黏膜下血肿患者至少出现2种以上上述症状，35%的患者出现胸痛、吐血、吞咽困难三联征。

该病的诊断主要依靠胃镜检查，无禁忌时应尽早行胃镜检查以明确病变部位、性质和范围，必要时可行内镜止血治疗。内镜下表现为较大的隆起性病变，纵行分布，呈黑红色或紫红色，表面黏膜相对光滑、质脆。须注意胃镜检查时不能取活检，否则会加重出血。内镜超声检查能明确食管肿物的层次和深度，并可除外主动脉夹层、上消化道肿瘤等疾病。在上消化道造影中，食管黏膜下血肿表现为表浅、光滑的充盈缺损，密度略低于食管壁软组织影，可出现双管征，即造影剂同时进入食管腔和血肿内，中间由一透亮黏膜线分隔[6]，造影检查还可除外食管穿孔。胸部CT检查提示与血液CT值相似的食管肿物，食管壁呈环形或偏心性增厚，食管腔呈新月形、斑点样或裂隙样气腔影，增强扫描肿物不强化，易与食管癌相鉴别。

结合病史、体格检查以及胃镜和影像学检查结果可诊断食管黏膜下血肿。胸痛需与食管穿孔、急性心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层、主动脉瘤等疾病相鉴别，呕血需与食管胃底静脉曲张破裂出血、消化性溃疡出血相鉴别，吞咽困难需与食管癌相鉴别。

食管黏膜下血肿的治疗一般采取内科保守治疗，仅个别病例需接受外科治疗。治疗手段包括禁食逐渐过渡至软食、止吐、制酸、保护黏膜、改善凝血功能、暂停使用抗凝、抗血小板药物等。黏膜下血肿通常会在起病2～3周后形成溃疡或破 裂，之后黏膜愈合，往往不留后遗症且很少复发，预后良好。

病例1 入院初期胸部CT检查提示食管广泛性管壁增厚，管腔狭窄(A)，胃镜检查提示食管黏膜下血肿伴出血(C、D)；出院2周后复查胸部CT提示食管壁光滑，管腔通畅(B)

病例2 起病后胸部CT检查提示食管中下段管壁明显增厚，中段狭窄显著(E、F)，胃镜检查提示食管黏膜下血肿(G、H)

图1 2例食管黏膜下巨大血肿患者的CT和内镜特点

本文病例1为冠心病患者，应用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素治疗，于进食热水、药物嵌顿后突然出现不同于原冠心病的胸痛以及吐血和吞咽困难， 结合胸部CT和胃镜检查，食管黏膜下巨大血肿诊断明确，虽出现上消化道出血，但经积极内科保守治疗后恢复良好。病例2为青年男性，无基础疾病，因剧烈呕吐出现胸痛、吞咽困难， 结合胸部CT和胃镜检查提示食管黏膜下巨大血肿，经积极处理后预后良好。由于胃镜检查的普及以及抗凝、抗血小板药物的应用日益增多等因素，食管黏膜下血肿的发生率逐渐增高，应引起临床医师的重视。对于长期接受抗凝、抗血小板治疗者，一旦出现胸痛、吐血、吞咽困难症状，应考虑食管黏膜下血肿的可能，尽可能避免误诊。

1 Williams B. Case report; oesophageal laceration following remote trauma[J]. Br J Radiol, 1957, 30 (360): 666-668.

2 Hong M, Warum D, Karamanian A. Spontaneous intramural esophageal hematoma (IEH) secondary to anticoagulation and/or thrombolysis therapy in the setting of a pulmonary embolism: a case report[J]. J Radiol Case Rep, 2013, 7 (2): 1-10.

3 Fujimoto Y, Shirozu K, Shirozu N, et al. Esophageal Submucosal Hematoma Possibly Caused by Gastric Tube Insertion Under General Anesthesia[J]. A A Case Rep, 2016, 7 (8): 169-171.

4 Sasikumar D, Mahadevan KK. Large Esophageal Hematoma Following Transesophageal Echocardiography-Guided Device Closure of Atrial Septal Defect[J]. Echocardiography, 2016, 33 (1): 141-144.

5 Quintero AM, Gaviria ME, Balparda JK, et al. Intramural esophagic hematoma secondary to coumarinic anticoagu-lation: a case report[J]. Cases J, 2009, 2: 9368.

6 俞兆宏，李玉洁，赵京龙. 食管黏膜血肿的X线诊断[J]. 实用放射学杂志, 2005, 21 (3): 265-267.

(2016-07-26收稿；2016-09-22修回)

Esophageal Submucosal Huge Hematoma: Report of 2 Cases and Review of Literature

DINGXueli,JINGXue,YUYanan,MAOTao,TIANZibin,YANGLin.

DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao,ShandongProvince(266003)

TIAN Zibin, Email: tianzb@qyfy.cn

Esophagus; Submucosal Hematoma; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.02.017

*Email: dxl369@126.com

#本文通信作者，Email: tianzb@qyfy.cn