冯明丽 徐丽君 田继云 曹 勤 王晓春

上海中医药大学附属普陀医院消化科(200062)

Rockall和Blatchford评分系统对急性非静脉曲张性上消化道出血的风险评价比较

冯明丽 徐丽君 田继云 曹 勤 王晓春*

上海中医药大学附属普陀医院消化科(200062)

背景：急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是消化科常见的临床急症，Rockall和Blatchford评分系统常用于ANVUGIB风险分层。目的：探讨Rockall和Blatchford评分系统对ANVUGIB患者的输血、外科手术和死亡的预测价值。方法：采用Rockall和Blatchford评分系统对590例ANVUGIB住院患者进行危险程度分级评分，应用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评估两个评分系统对输血、外科手术和死亡的预测价值。结果：输血、外科手术和死亡的ANVUGIB患者Rockall和Blatchford评分显著高于相应未输血、未行外科手术和存活者(P<0.01)。Rockall评分系统预测输血、外科手术和死亡的AUC分别为0.785(95% CI: 0.743～0.828，P=0.000)、0.765(95% CI: 0.693～0.837，P=0.000)、0.835(95% CI: 0.703～0.966，P=0.005)；Blatchford评分系统预测输血、外科手术和死亡的AUC分别为0.812(95% CI: 0.775～0.848，P=0.000)、0.870(95% CI: 0.811～0.930，P=0.000)、0.784(95% CI: 0.614～0.954，P=0.017)。结论：Rockall和Blatchford评分系统对ANVUGIB患者的输血、外科手术和死亡有较好的预测价值；Rockall评分系统对死亡的预测价值高于Blatchford评分系统，Blatchford评分系统对输血、外科手术的预测价值高于Rockall评分系统。

Rockall评分系统； Blatchford评分系统； 胃肠出血； 危险性评估； 输血； 外科手术； 死亡

急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是消化科最常见的急、危重症之一，发病率为19.4/10万～57.0/10万，死亡率为8.6%[1]。因此，临床上密切监测患者出血病情，依据观察指标预估风险并拟定相应的诊治策略尤为重要。近年国内外上消化道出血诊治共识或指南[2-5]推荐采用Rockall评分、Blatchford评分等危险评分系统对ANVUGIB早期进行危险分层以预判病情，积极诊治改善预后。如何更好地运用不同危险评分系统对ANVUGIB风险进行评估成为近年临床研究的热点。本研究通过比较Rockall和Blatchford评分系统对ANVUGIB患者输血、外科手术和死亡的评估价值及其可靠性，旨在为两种系统的临床实践提供指导。

对象与方法

一、研究对象

收集2013年1月—2015年8月上海中医药大学附属普陀医院ANVUGIB住院患者590例，均符合2009年ANVUGIB诊治指南[6]的诊断标准，并经胃镜检查证实出血病因。排除标准：各种病因引起的静脉曲张破裂导致的上消化道出血者；鼻咽喉、口腔出血者；呼吸道出血者；食物引起的黑便者；未行胃镜检查者。

二、研究方法

采用回顾性分析方法，查阅住院资料完整的患者病历，记录基本临床资料、合并症、常规实验室检查、胃镜检查等。按照Rockall和Blatchford评分系统对患者进行危险度评分，观察终点为患者输血、外科手术、死亡。比较Rockall和Blatchford评分系统在ANVUGIB患者观察终点时的差异，应用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评估两种评分系统对ANVUGIB患者输血、外科手术和死亡预测的敏感性和特异性。

输血治疗指住院期间出现呕血、黑便引起休克或血红蛋白低于70 g/L时予以输注悬浮红细胞治疗；外科手术治疗指经药物保守治疗或同时内镜下止血治疗不能控制的出血患者转外科手术治疗；死亡指首次出血后在住院期间内发生的患者死亡。Rockall评分系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群，其取值范围为0～11分[7]。Blatchford评分系统依据患者收缩压、血尿素氮、血红蛋白、其他表现(脉搏≥100次/min、黑便、晕厥、肝脏疾病、心力衰竭)等指标，将患者分为中高危和低危人群，其取值范围为0～23分[8]。

三、统计学分析

结 果

一、患者临床基本特征

590例ANVUGIB患者中，男464例(78.6%)，女126例(21.4%)；年龄13～92岁，中位年龄52岁；有黑便者417例(70.7%)，伴呕血者173例(29.3%)，伴晕厥者41例(6.9%)；合并高血压、冠心病者144例(24.4%)，合并糖尿病者88例(14.9%)；输血治疗者125例(21.2%)，外科手术者22例(3.7%)，死亡6例(1.0%)；胃镜检查发现十二指肠球部溃疡331例(56.1%)，胃溃疡223例(37.8%)，吻合口溃疡13例(2.2%)，复合性溃疡11例(1.9%)，慢性胃炎8例(1.4%)，食管炎2例(0.3%)，胃肿瘤2例(0.3%)。

二、输血、外科手术、死亡与Rockall和Blatchford评分的关系

接受输血、外科手术和死亡的ANVUGIB患者Rockall评分、Blatchford评分均显著高于相应未输血者、未行外科手术者和存活者(P<0.01)(表1)。

治疗终点例数Rockall评分P值Blatchford评分P值输血 是1254．38±1．59<0．019．76±2．34<0．01 否4652．60±1．455．88±3．46外科手术 是224．41±1．30<0．0111．36±2．34<0．01 否5682．92±1．646．52±3．54死亡<0．01 是65．16±1．6010．33±2．66<0．01 否5842．95±1．636．66±3．61

三、各评分系统预测输血、外科手术和死亡的AUC比较

Rockall和Blatchford评分系统预测输血的AUC分别为0.785(95% CI: 0.743～0.828,P=0.000)、0.812(95% CI： 0.775～0.848,P=0.000)(图1)，预测外科手术的AUC分别为0.765(95% CI: 0.693～0.837,P=0.000)、0.870(95% CI: 0.811～0.930,P=0.000)(图2)，预测死亡的AUC分别为0.835(95% CI: 0.703～0.966,P=0.005)、0.784(95% CI: 0.614～0.954,P=0.017)(图3)。

图1 Rockall和Blatchford评分系统评估ANVUGIB患者输血的ROC

图2 Rockall和Blatchford评分系统评估ANVUGIB患者外科手术的ROC

图3 Rockall和Blatchford评分系统评估ANVUGIB患者死亡的ROC

讨 论

ANVUGIB患者起病急，风险大，早期风险评估有利于监测病情、拟定治疗策略以改善预后。临床采用单因素或多因素联合预测上消化道出血的风险，目前以多因素联合预测的效果更好[9]，国内外指南推荐使用Rockall、Blatchford等评分系统评估患者出血风险、预测预后，指导后续治疗。

本研究共纳入ANVUGIB患者590例，其中输血治疗患者125例，占21.2%；外科手术者22例，占3.7%；死亡6例，占1.0%；出血病因以胃、十二指肠球部溃疡为主(93.9%)。本组患者死亡率较低，考虑可能与入组患者平均年龄较轻(52岁)，且均为未纳入急诊和急诊留观治疗的ANVUGIB住院患者有关。临床上，ANVUGIB出血早期患者运用Rockall出血风险评估系统可降低死亡率[10]。

Rockall评分系统[7]于1996年提出，其评估指标包括年龄、休克、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项内容，对ANVUGIB的再出血率和死亡风险有良好的预测价值，且既往研究[10-11]发现其对死亡风险的预测价值优于对再出血和外科手术的预测。本研究发现临床予以输血、外科手术和死亡的ANVUGIB患者Rockall评分均显著高于相应未输血、未行外科手术和存活的患者(P<0.01)，提示Rockall评分越高，出血越严重，往往需要更多干预治疗，预后更差。本研究中Rockall评分系统预测输血、外科手术和死亡的AUC分别为0.785、0.765、0.835，对死亡的预测能力最高，与国内外研究[12-14]报道Rockall评分系统对上消化道出血死亡有良好的预测能力相符。

Blatchford评分系统[8]于2000年提出，其评估指标包括黑便、晕厥、脉搏、收缩压、血红蛋白、尿素氮以及肝病和心力衰竭证据，用于上消化道出血患者的危险分级，对是否需要输血、内镜下或外科手术等临床干预有很好的预测价值，尤其是再出血和外科手术的预测价值。本研究发现临床予以输血、外科手术以及死亡的ANVUGIB患者Blatchford评分均显著高于未予以输血、未行外科手术和存活的患者(P<0.01)，提示Blatchford评分越高，出血风险越高。Blatchford评分系统预测输血、外科手术和死亡的AUC分别为0.812、0.870、0.784，对外科手术的预测能力最高。Bryant等[15]发现Blatchford评分系统预测上消化道出血患者需手术干预的能力优于其他评分系统，但邵颖等[16]发现Blatchford评分系统对老年ANVUGIB患者手术干预无预测价值，该评分系统是否能预测老年人ANVUGIB的外科手术需进一步研究。

本研究中，Blatchford评分系统对输血、外科手术的预测能力优于Rockall评分系统，但对死亡的预测以Rockall评分系统更优，可能与各系统的不同评估指标有关，Blatchford评分系统无需年龄和内镜结果，更侧重于全身生命指数情况。合理运用上述两种评分系统的优势有利于预测ANVUGIB患者的医疗终点，有助于临床果断抉择治疗策略，尤其可为拟定外科手术等高风险治疗时提供更客观的预判依据。

总之，Rockall和Blatchford评分系统对于上消化道出血病情严重程度的评估和预测风险的临床有效性不断得到证实，可指导临床实践。但两者的评估指标相对较繁琐，目前改良的Blatchford评分系统[17]、AIMS65评分系统[18]等新型的出血评估系统已用于临床研究，且显示出较好的出血风险预测价值。如何更好更方便地应用各种出血评分系统，值得临床不断探索。

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(2016-07-25收稿；2016-08-28修回)

Comparative Study on Rockall and Blatchford Scoring System for Risk Assessment of Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding

FENGMingli,XULijun,TIANJiyun,CAOQin,WANGXiaochun.

DepartmentofGastroenterology,PutuoHospital,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai(200062)

WANG Xiaochun, Email: xiaochun1971@yeah.net

Rockall Scoring System; Blatchford Scoring System; Gastrointestinal Hemorrhage; Risk Assessment; Blood Transfusion; Surgical Procedures, Operative; Death

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.02.007

*本文通信作者，Email: xiaochun1971@yeah.net

Background: Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB) is a commonly seen gastrointestinal emergency. Rockall and Blatchford scoring system are commonly used for risk stratification in ANVUGIB. Aims: To investigate the predictive values of Rockall and Blatchford scoring system for assessing the risk of blood transfusion, surgical intervention and mortality in patients with ANVUGIB. Methods: Five hundred and ninety hospitalized patients with ANVUGIB were scored by Rockall and Blatchford scoring system, respectively. Predictive values of these two scoring systems for assessing the risk of blood transfusion, surgical intervention and mortality were assessed by area under the receiver operating characteristic (ROC) curve (AUC). Results: Rockall and Blatchford scores in patients with blood transfusion, surgical intervention and died were significantly higher than those in patients without blood transfusion, surgical intervention and survived (P<0.01). The AUC of Rockall scoring system for predicting blood transfusion, surgical intervention and mortality were 0.785 (95% CI: 0.743-0.828,P=0.000), 0.765 (95% CI: 0.693-0.837,P=0.000), 0.835 (95% CI: 0.703-0.966,P=0.005), respectively. The AUC of Blatchford scoring system for predicting blood transfusion, surgical intervention and mortality were 0.812 (95% CI: 0.775-0.848,P=0.000), 0.870 (95% CI: 0.811-0.930,P=0.000), 0.784 (95% CI: 0.614-0.954,P=0.017), respectively. Conclusions: Rockall and Blatchford scoring system have high predictive value for blood transfusion, surgical intervention and mortality in patients with ANVUGIB. Rockall scoring system is better for predicting mortality, while Blatchford scoring system is better for predicting blood transfusion and surgical intervention.