张彩芬 孙 畅 李 彬 余永伟 李淑德

青岛开发区第一人民医院消化内科1(266555) 第二军医大学附属长海医院消化内科2 病理科3

·病例分析与个案报道·

阑尾黏液腺癌腹膜转移1例并文献复习

张彩芬1孙 畅2李 彬1余永伟3李淑德2*

青岛开发区第一人民医院消化内科1(266555) 第二军医大学附属长海医院消化内科2病理科3

阑尾肿瘤； 腺癌； 腹膜转移； 诊断； 治疗

病例：患者男，58岁，因“腹胀5个月”于2016年7月9日入院。患者5个月前无明显诱因下出现腹胀，无腹痛、发热，无乏力、纳差，伴消瘦，体质量下降约5 kg，饮食、睡眠以及大小便均正常。于当地医院行彩超检查发现腹腔积液，行腹腔穿刺检测腹水，未见异型细胞，腹水癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9 (CA19-9)升高；红细胞沉降率(ESR)升高；胃镜、结肠镜检查未见异常；PET-CT检查示腹盆腔大量积液，腹膜局部增厚，氟脱氧葡萄糖(FDG)轻度代谢增高，最大标准吸收值(SUVmax)2.5，全身其余部位未见明显FDG代谢异常增高灶(图1)。予试验性抗结核治疗1个月，症状无缓解，腹水量未减少。遂收入长海医院进一步治疗。患者既往有2型糖尿病、高血压病、血吸虫性肝硬化病史。4年前因“阑尾黏连性炎症”行阑尾切除术。

入院查体：发育正常，营养中等，巩膜和全身皮肤黏膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，左锁骨上淋巴结未扪及；心肺正常；腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，右下腹可见长约10 cm的纵行手术瘢痕；腹软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性；双下肢无水肿。血、尿、粪常规以及肝肾功能均正常；血T细胞斑点试验(T-SPOT)(A抗原)20个，T-SPOT(B抗原)17个；ESR 38 mm/h；血清CEA 54.1 ng/mL，CA19-9 74.74 U/mL，CA724 49.55 U/mL，甲胎蛋白(AFP)、CA125、CA153、前列腺特异性抗原(PSA)均正常。腹腔穿刺为淡红色血性腹水，可见少量异型细胞；腹水生化：乳酸脱氢酶419 U/L，葡萄糖7.8 mmol/L，氯化物106 mmo/L，总蛋白51 g/L，腺苷脱氨酶16.0 IU/L；腹水常规：蛋白(+)，细胞总数89 000×106/L，淋巴细胞80%；腹水CA19-9 1 049.7 U/mL，CA724 128.3 U/mL， CEA>1 500 ng/mL。胃镜和小肠镜检查均未见异常。上腹部增强CT：肝硬化、右肾囊肿，上腹部大网膜弥漫性增厚伴腹腔大量积液，胰腺未见占位性病变。为排除肿瘤，行腹腔镜探查+腹膜活检术，术中见腹腔大量血性腹水，大网膜增厚挛缩，横结肠和大网膜与腹壁黏连，大网膜和左侧膈顶可见多处灰白色结节，最大约1.0 cm×1.0 cm，大网膜和腹壁表面可见多处黄褐色胶冻样组织。以活检钳于不同部位钳取部分腹壁结节以及胶冻样组织送病理检查，术中冰冻病理：(腹壁)纤维组织内见大量黏液和少量陈旧性血吸虫虫卵；(腹腔)主要为黏液，内见少量黏液上皮和少量异型细胞，黏液腺癌不能除外。术后病理：(腹膜和腹壁)转移性黏液腺癌，考虑来源于阑尾可能性大。免疫组化：CK20 (+), CA19-9 (+), CEA (+), CDX2 (+), villin (+), CDH-17 (+), S-100P (部分+), SATB2 (+), Topo Ⅱ (10%), p53 (-), Ki-67 (20%), Mel-P (-)(图2)。最终诊断为阑尾腹膜转移性高分化黏液腺癌。

图1 PET-CT示腹盆腔大量积液，腹膜浑浊，局部增厚，轻度FDG代谢增高

A：CA19-9(+)；B：CEA(+)；C：CDX2(部分+)；D：SATB2(+)

追问患者病史，慢性阑尾炎病史40年，曾反复发作右下腹痛，输液治疗后均好转，4年前右下腹痛再次发作，输液治疗无效，遂在外院行阑尾切除术，术中见腹腔积脓100 mL，大网膜下移，包裹黏连于右下腹，阑尾充血水肿，回盲部盲肠末端炎症水肿明显，盲肠末端肠壁溃破，诊断为阑尾脓肿破裂，局限性腹膜炎，行阑尾切除+盲肠修补+腹腔引流术。术后病理：阑尾上皮增生，腺上皮核杆状，部分上皮呈乳头状增生，黏液分泌明显，肌层可见黏液湖形成，其内可见腺上皮漂浮，诊断：(阑尾)黏液性肿瘤。由于患者对该病认识不足，未予足够重视，且术后腹痛症状明显减轻，故未行进一步治疗和随访。

患者转入肿瘤科继续治疗，陆续放腹水后，予顺铂120 mg 分两次腹腔灌注+替吉奥60 mg口服d1～d14，停药1周。第2周期开始予奥沙利铂240 mg静脉滴注d1+替吉奥60 mg口服d1～d14，停药1周，3周为1个疗程。随访5个月，腹水明显减少。

讨论：阑尾黏液腺癌是原发于阑尾黏液上皮的恶性肿瘤，发病率低，约占阑尾肿瘤的0.01%～0.08%，多发生于40岁以上男性，发病高峰在50～60岁[1]。随着病情的进展，阑尾黏液腺癌可直接播散至腹腔，导致胶冻样腹水，形成腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei, PMP)。

阑尾黏液腺癌无特异性临床表现和体征，可表现为右下腹胀痛不适、腹部包块、发热等，易被误诊为急、慢性阑尾炎、回盲部肿瘤等。术前诊断困难，超声、CT、PET-CT可辅助诊断，但均不能取代组织病理学检查。血清肿瘤标记物CEA、CA19-9升高有一定诊断价值，但缺乏特异性。最终确诊需依靠组织病理学检查。可通过以下途径获取病理标本：①结肠镜检查，可见阑尾开口隆起、质硬、溃疡等改变，可局部取活检获得组织学标本；②对于已形成PMP者推荐腹腔镜检查，镜下可见黏液成分和胶冻样物质，应尽量多处取活检组织行病理学检查。起源于阑尾的低级别PMP肿瘤细胞呈低级别特征，上皮细胞稀少或缺如；高级别PMP镜下呈浸润性改变，可见促纤维反应，局灶区域可见高级别异型增生以及印戒细胞。阑尾肿瘤免疫组化染色可见CK20、CEA、CDX2、MUC2、MUC5A表达升高[2]。本例患者以大量腹腔积液就诊，肿瘤指标CEA、CA19-9升高，胃镜、结肠镜检查未见占位性病变，PET-CT示腹膜FDG值轻度升高，未能明确诊断。行腹腔镜结合活检病理检查，见大量腹腔黏液，内有少量黏液 上皮和少量异型细胞，免疫组化染色示CK20、CEA、CDX2、villin等阳性表达，结合病史，明确为阑尾来源的低级别腹膜黏液腺癌，恶性程度低，生长缓慢。

患者于4年前行阑尾切除术，追溯病理，当时即诊断为阑尾黏液性肿瘤，并溃破至腹腔。研究[3-4]指出，阑尾肿瘤囊液破裂至腹膜腔或浆膜面，无论有无上皮细胞，均有发展为PMP的风险，该过程需2～5年。本例患者4年时间形成腹膜黏液腺癌，病程与研究相符。阑尾黏液腺癌的发病机制尚未明确，有学者认为其发生与阑尾长期炎症刺激、浸润有关[5]。日本血吸虫感染与消化道恶性肿瘤的关系在上世纪80年代即受到关注。虽然迄今尚未从血吸虫成虫或虫卵中分离出致癌物，但诸多研究[6-7]证实日本血吸虫病与消化道肿瘤之间存在一定关联。徐秀亮等[7]的研究显示日本血吸虫感染与胃肠道、阑尾肿瘤的发生有关，认为日本血吸虫在人体内发育各阶段的代谢产物、分泌物以及虫体可作为抗原物质激活人体免疫反应，引起相应的病理变化，可能是导致癌变的重要因素；此外，虫卵沉积于消化道，长期机械刺激和虫卵毛蚴分泌毒素刺激亦可能是癌变原因之一。本例患者既往有血吸虫性肝硬化病史，腹壁病理见少量陈旧性血吸虫虫卵，虫卵的长期刺激可能是引起PMP的原因。

阑尾黏液腺癌的治疗以手术为主，首选右半结肠切除术，对于1期因阑尾炎单纯行阑尾切除术的患者，病理诊断明确后，需行2期右半结肠切除术，因其易向腹腔转移，术中应注意完整剥离肿瘤，避免囊液漏入腹腔，术后密切随访。对于已形成PMP者，治疗方案与肿瘤的分化程度密切相关[8]，低级别PMP常采用积极的减瘤术，尽可能完整切除肿瘤，清除腹腔内肉眼可见转移灶，同时行腹腔热灌注化疗，术后辅以全身静脉化疗；高级别PMP患者应行系统性全身化疗。本例患者4年前误诊为阑尾脓肿破裂行阑尾切除术，术后病理提示阑尾黏液性肿瘤，但未行免疫组化检查明确病理类型，也未进一步行右半结肠切除术以及腹腔热灌注化疗，治疗方案不规范且未密切随访，以致发展为PMP。结合患者病理，符合低级别PMP，但患者存在大量血性腹水，腹膜广泛转移并有腹腔黏连，故未能采取手术治疗而是给予全身和局部化疗，目前疗效尚可。

综上所述，阑尾黏液腺癌发病率较低，但临床并非罕见。因有向腹膜转移的风险，且预后与肿瘤分级和病理形态有关，该病在临床上越来越受到重视。阑尾黏液腺癌临床表现无特异性，明确诊断较为困难，易误诊。对于老年患者，尤其是有血吸虫病史的患者，如发现阑尾脓肿或胶冻样腹水，应警惕阑尾炎症与肿瘤并存的可能，并尽早行组织病理学和免疫组化检查明确诊断，这样有助于指导手术方式的选择以及术后治疗，从而改善患者预后。此外，术后需定期随访，监测病情变化，以便及时诊治。

1 McGory ML, Maggard MA, Kang H, et al. Malignancies of the appendix: beyond case series reports[J]. Dis Colon Rectum, 2005, 48 (12): 2264-2271.

2 张梅，高凤娟，孟凡青，等. 阑尾黏液性肿瘤病理学特征及预后分析[J]. 中华胃肠外科杂志, 2014, 17 (1): 65-70.

3 Smeenk RM, Bruin SC, van Velthuysen ML, et al. Pseudomyxoma peritonei[J]. Curr Probl Surg, 2008, 45 (8): 527-575.

4 Murphy EM, Farquharson SM, Moran BJ. Management of an unexpected appendiceal neoplasm[J]. Br J Surg, 2006, 93 (7): 783-792.

5 齐兆生，刘志民，郭炜主编. 腹部外科实践[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 1996.

6 王宽松，文继舫，沈明. 肠日本血吸虫病与肠癌组织c-erbB-2及DPC4表达水平的研究[J]. 中国普通外科杂志, 2006, 15 (3): 206-209.

7 徐秀亮，杨江华，潮燕. 日本血吸虫病相关胃肠道肿瘤的临床与病理特征[J]. 热带病与寄生虫学, 2014, 12 (1): 7-9.

8 Panarelli NC, Yantiss RK. Mucinous neoplasms of the appendix and peritoneum[J]. Arch Pathol Lab Med, 2011, 135 (10): 1261-1268.

(2016-12-19收稿；2017-01-04修回)

Appendiceal Mucinous Adenocarcinoma with Peritoneal Metastasis: A Case Report and Review of Literature

ZHANGCaifen1,SUNChang2,LIBin1,YUYongwei3,LIShude2.

1DepartmentofGastroenterology,QingdaoEconomic&TechnologicalDevelopmentAreaFirstPeople’sHospital,Qingdao,ShandongProvince(266555);2DepartmentofGastroenterology,3DepartmentofPathology,ChanghaiHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai

LI Shude, Email: lishude57@126.com

Appendiceal Neoplasms; Adenocarcinoma; Peritoneal Metastasis; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.02.016

*本文通信作者，Email: lishude57@126.com