郭京

一、案例内容

案例名称：从帕累托改进看西安市分级诊疗制度推进。资料出处：陕西省政府官网及凤凰网。案例说明：为解决群众看病难问题，打造人民满意的“健康西安”，西安市政府下发《西安市建立分级诊疗制度实施意见》，根据意见，到2015年下半年，西安将全面实施分级诊疗工作，2016年，形成较为完善的分级诊疗制度体系，2017年，完善分级诊疗制度，逐步实现90%患者在区县域就诊的目标。各方利益得到了最大化的满足，同时又没有任何一方的利益受损，西安市分级诊疗制度真是从帕累托最优角度出发，从而使各方利益得到改善的一项政府的社会政策。

二、相关理论、文献综述

一般来说，达到帕累托最优时，需要同时满足3个条件：交换最优：即时再交易，个人也不能从中得到更大的利益。此时对任意两个消费者，任意两种商品的边际替代率是相同的，且两个消费者的效用同时得到最大化；生产最优：这个经济体必须在自己的生产可能性边界上。此时对任意两个不同产品的生产者，需要投人的两种生产要素的边际技术替代率是相同的，且两个生产者的产量同时的到最大化；产品混合最优：经济体产出产品的组合必须反映消费者的偏好。此时任意两种商品之间的边际替代率必须与任何生产者在这两种商品之间的边际产品转换率相同。利用帕累托改进和帕累托最优原理，可以进行对资源配置效率最大化的判定，即：配置在每一种物品或服务上的资源的社会边际效益均等于其社会边际成本。

三、案例分析

（一）具体实施状况

西安市卫计委获悉，目前全市分级诊疗制度框架基本建立。由于推行全科医师（乡村医生）签约服务，250万余人与社区卫生服务中心的全科医生签约，真正拥有了家庭医生。从2015年开始，西安市率先在全省开展分级诊疗试点工作。目前西安市卫计委推行全科医师（乡村医生）签约服务，共建立家庭医生服务团队636个，覆盖社区953个，累计签约250余万人；完善了基本药物制度，实行基层医疗机构药品零差率销售；调整了新农合报销政策，乡镇、村级门诊报销比例分别提高到65%和75%。全市共计下派专家1509人次到基层医疗机构坐诊，累计接诊患者74773人次；上转患者3448人次，下转2223人次。

（二）运行效果分析

公立医院综合改革：完成区县医疗服务价格调整。近年来，我市财政对医疗卫生行业的投入持续加大。去年全年财政预算支出共计27.25亿元，经费投入创历史最高水平。市中医医院、市胸科医院、市精神卫生中心等三所三甲医院顺利迁建并已经投入使用。按照综合性三甲医院标准建设的市第三医院已于1月6日门诊试运行，市人民医院建设项目完成投资6459万元，占年度计划的129.18%。我市深入推进区县公立醫院综合改革，从管理体制、补偿机制、价格机制、监管机制等方面加大改革力度。其中7个远郊区县的中医医院和妇保院实行全额预算，完成区县层面的医疗服务价格调整。在阎良、高陵、户县、蓝田探索建立了医院理事会形式的法人治理结构。

分级诊疗成效初显：推行全科医生签约服务。我市在全省率先开展分级诊疗试点，通过“城区建立医疗联合体加全科医师团队”“远郊区县县镇村卫生服务管理一体化”两种模式，积极引导人才、技术、服务下沉，分级诊疗成效初显。在全市推行全科医生（乡村医生）签约式服务，签约250余万人，新农合乡镇、村级门诊报销比例分别提高到65%和75%。全市已建成18个区域医联体、7个专科医联体，涵盖59所二级医疗机构和61所社区卫生服务中心，服务人口470余万。县镇村一体化改革扩大到18所区县级医疗机构和32所镇卫生院，县域内就诊率80.1%，其中高陵区、阎良区、户县等县域内就诊率均达85%以上。

提升医疗保障水平，农合筹资标准提高到500元。近年来，我市不断提升新农合筹资标准，由每人430元提高到500元，其中政府补助400元、个人缴费100元，共参合406.11万人，参合率达到99.22%。同时积极开展新农合大病保险，全年为9323人次补偿6076.08万元。深入推进支付方式改革，已有65家定点医疗机构开展住院总额预付制试点，进一步扩大住院单病种定额付费管理范围，单病种数量最多的区县已达80种。

加快信息化建设，进门诊预约挂号全覆盖。据悉，去年我市19所县级医疗卫生机构与25所乡镇卫生院签订了对口支援协议，开展各类医疗技术培训共计6500余人次，基层医疗服务能力得到加强，乡村医疗卫生队伍进一步优化，乡村医生养老补助政策全面落实。我市不断加快信息化建设步伐，完成了市级区域卫生信息平台三个标段的招标工作，积极推进预约挂号全覆盖，全市26家三级医院、22家政府办二级医院开展了门诊预约挂号。远程会诊系统硬件设备已安装完毕，待网络调通后即可进行试运行。

计生惠民工程惠万家，年出生单独两孩3803例。2015年全市人口出生率、自然增长率分别为9.19‰、4.98‰，出生人口性别比趋于合理。2015年，全市共审批单独两孩再生育8186例，实际出生3803例，生育秩序保持稳定。

（三）分级诊疗经验

大病救助双定义、双保险。自从旬邑县在2010年开展重大疾病救助以来，一共为536例病例补偿费用2223.3万元，患者就医实际补偿比达到了74.1%，其中五保户实际补偿比达到了100%，特困户达到了87.5%以上，有效防止了了这一部分人群因病致贫、返贫问题的发生。在大病救助基金的筹资方面，县财政列支不低于200万，新农合基金不低于500万，社会捐助占50万，民政救助基金100万。旬邑县将大病种的定义由国家规定的病种扩大到58例并且是住院费用在10万元以上也纳如大病救助系统，这种双定义，双保险真正保障了广大群众看得起病，敢进医院。合作医疗与医疗救助无缝衔接为其余患者提供保障。在大病救助之外的其余病种都是按照常规模式，即医疗救助和合作医疗的无缝衔接来完成，通过一站式服务，明确合疗与医疗救助各自的报销比例，报销过程公开透明。同时通过民政医疗救助，首先对参合有困难的低收入人群垫付起付线，其次对其进行二次补偿，使得因病致贫，因病返贫的问题不再出现。第三类救助：临时救助。旬邑在以上两种救助方式之外，还有临时救助作为第三种救助方式作为补充，主要是对在外地务工人员没有参加合作医疗而实行的救助。

经验总结。通过对旬邑县医疗保障新模式的分析，我们看到，此种模式所涉及到的三方利益主义都有不同程度的改进，特别是当地五保户和特困户实际补偿比达到了100%，在此种模式之下，旬邑县的医改道路经历着帕累托改进的过程。但是，并不能说它已经达到了帕累托最优。因为，此种模式还有值得改进之处，还有改善的余地。例如，当地政府对于慈善医疗救助的认识还不到位，对于慈善资金的利用还不到位。因此，此项制度并不是完美的，还有日后值得改进和完善之处。