沈俊，杨田，陈小林，袁双双，刘星

· 论著 ·

血压正常的糖尿病患者动态脉压与早期肾功能的相关性研究

沈俊1，杨田1，陈小林1，袁双双1，刘星1

目的探讨血压正常的糖尿病（DM）患者动态脉压与尿微量白蛋白/尿肌酐比值（UACR）的相关性。方法选择2013年10月～2015年3月于宜昌市夷陵医院门诊患者中纳入符合标准的糖尿病（DM）患者121例，根据24 h动态脉压水平分为A组（脉压＜50 mmHg，n=42）（1 mmHg=0.133kPa）、B组（50 mmHg≤脉压≤70 mmHg，n=48）、C组（脉压＞70 mmHg，n=31）。结果以UACR作为早期肾功能损害的指标，观察各组动态脉压与UACR水平，探讨动态脉压与DM患者早期肾脏损害的相关性。三组患者在传统肾功能指标，如血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）方面比较无显著差异（P＞0.05），而在早期肾功能指标UACR方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；Pearson相关分析显示，UACR与年龄、诊室舒张压（DBP）、24 h平均脉压（24 hmPP）、白天平均脉压（dmPP）、夜间平均脉压（nmPP）呈正相关（P＜0.05），但与诊室收缩压（SBP）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血清空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）无相关性（P＞0.05）；多元线性逐步回归分析，24 h平均脉压（24 hmPP）、夜间平均脉压（nmPP）为UACR的影响因素（P＜0.05）。结论血压正常的DM患者，随着脉压差的增大，早期肾功能指标UACR也明显升高，提示动态脉压与早期糖尿病肾病（DN）有关。

糖尿病；动态脉压；早期肾功能

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）常见的慢性并发症之一，也是DM的主要死因之一。研究证实，早期的DN损伤具有可逆性[1]。晨尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）检测简便易行，是临床筛查DN的常用手段[2]。本研究通过对血压正常的DM患者进行24 h动态血压监测，观察DM患者的动态脉压与UACR水平，探讨动态脉压与DM患者早期肾脏损害的相关性，并为临床防治DM早期肾脏损害提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象及分组选择2013年10月～2015年3月于宜昌市夷陵医院门诊（或住院），诊断为DM而且血压正常的患者121例为研究对象。纳入标准：血压正常的2型DM患者，DM患者口服降糖药（包括二甲双胍、吡格列酮）和皮下注射胰岛素，均符合2010版《中国2型糖尿病防治指南》[3]。排除标准：原发性高血压、继发性高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、脑血管病、心肝肾功能不全、泌尿系统感染、免疫系统疾病及恶性肿瘤等患者。根据24 h动态脉压水平将所有研究对象分为3组：A组（脉压＜50 mmHg，n=42）（1 mmHg=0.133kPa）、B组（50mmHg≤脉压≤70mmHg，n=48）、C组（脉压＞70 mmHg，n=31）。

1.2 方法

1.2.1 临床指标的测定①检测入选对象诊所收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、身高、体重，计算体质指数（BMI）；②入选对象禁食8 h次日空腹采静脉血5 mL，采用日立公司提供的7180S型全自动生化仪检测血清空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c，%）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）等指标。

1.2.2 尿液指标的测定入选后留取晨尿10 ml备检，行晨尿微量白蛋白与晨尿肌酐的测定，并计算UACR。尿微量白蛋白的检测使用放射免疫法，试剂由上海科华生物工程股份有限公司提供；尿肌酐采用酶法测定，试剂由德赛诊断系统（上海）有限公司提供。

1.2.3 血压检测所有入选对象均行24 h动态血压监测（ABPM），采用德国MOBIL无创携带式血压监测仪，袖带固定在左上臂，设定白天（06:00～22:00）每30 min测量1次，夜间（22:00～06:00）每60 min测量1次，有效记录次数须占总记录次数80%以上，否则需重新记录24 h，所测数据输入计算机自动分析，监测过程中保持上臂不动，监测期间可正常活动。

观察指标：①平均血压：24 h平均收缩压（24 hSBP），24 h平均舒张压（24 hDBP），白天平均收缩压（dSBP），白天平均舒张压（dDBP），夜间平均收缩压（nSBP），夜间平均舒张压（nDBP）；②平均脉压：24 h平均脉压（24 hmPP），白天平均脉压（dmPP），夜间平均脉压（nmPP）。

1.3 统计学方法所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（s）表示，组间均数的比较采用单因素方差分析；UACR与年龄、DBP、24 hmPP、dmPP、nmPP、SBP、TC、TG、LDLC、HDLC、FPG、HbA1c的相关性分析采用Pearson相关分析，分析各因素对糖尿病患者UACR的影响，用向后逐步法入法选取自变量，入选标准和剔除标准分别为0.05和0.10。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般临床资料三组患者的一般情况，除年龄外，包括BMI、病程、SBP、DBP、FPG、HBA1C、TC、TG、LDL-C、HDL-C等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 三组患者肾功能指标三组患者在传统肾功能指标，如SCr、BUN、UA方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而在早期肾功能指标，如UACR方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 UACR与各指标的相关性分析Pearson 相关分析显示，UACR与年龄（r=0.568）、DBP（r=0.509）、24 hmPP（r=0.531）、dmPP（r=0.515）、nmPP（r=0.553）呈正相关（P＜0.05），但与SBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG、HbA1c相关性不明显（P＞0.05）（表3）。

2.4 多元线性逐步回归分析以UACR为因变量，年龄、SBP、DBP、TC、TG、LDLC、HDLC、FPG、HbA1c、24 hmPP、dmPP、nmPP为自变量，进行多元线性逐步回归分析，回归方程为UACR = 0.660+0.512Xl+0.512X2+0.603X3+ 0.575X4（Xl：年龄，X2：诊室DBP，X3：24 hmPP，X4：nmPP），结果显示：年龄、DBP、24 hmPP、nmPP为UACR的影响因素（P＜0.05）（表4）。

表1 三组患者一般临床资料的比较

表2 三组患者肾功能指标的比较

3 讨论

DM是一种慢性、进行性疾病，可以引发人体多系统并发症，且并发症的发生十分隐蔽，早期患者毫无知觉，一旦罹患又非常难治。DN是DM患者最常见的慢性并发症之一，因而对于早期DN的发现具有重要意义[4]。以往临床常采用24 h尿白蛋白排泄率作为尿微量白蛋白的金标准，但因标本留取繁琐且易受尿液浓缩和稀释的影响，现已较少使用。目前已有大量的证据表明UACR是诊断早期DN的一项可靠而敏感的指标[5,6]。

ABPM能够客观地反映研究对象24 h的血压状况，具有无创、依从性强的特点，已经广泛应用于临床及科研，在对靶器官损害以及预后的判断上，其预测价值远远地高于以往的偶测血压[7]。脉压可反映心脏收缩射血和大动脉血流动力学之间的复杂关系，脉压增大意味着大动脉弹性减弱，血管顺应性下降，与动脉粥样硬化形成密切关系[8]。

表3 UACR与各指标的相关性分析

表4 UACR影响因素的多元线性逐步回归分析

本研究发现，随着脉压差的增大，早期肾功能指标UACR也明显升高，这与其他研究者的结果相符。黄国秀等[9,10]研究显示，在血压正常糖尿病患者中，平均脉压增高尤其是夜间平均脉压增高可能与早期肾功能损害相关。本研究简单相关分析还提示，UACR与年龄、DBP、24 hmPP、dmPP、nmPP呈正相关（P＜0.05），但与SBP、TC、TG、LDLC、HDLC、FPG、HbA1c无相关（P＞0.05）；多元线性逐步回归分析，24 hmPP、nmPP为UACR的影响因素。以UACR为因变量，进一步多元线性逐步回归分析，结果显示24 hmPP、nmPP为UACR的影响因素，提示动态脉压与早期肾功能有着非常密切的关系。因此，通过ABPM的检测，可发现尚未有临床表现而动态脉压已有异常的早期DN患者，从而给予及早干预；同时在糖尿病二级预防中，强调不仅控制血糖、血脂等危险因素，也要调节动态脉压。

综上所述，对血压正常的DM患者，通过ABPM的检测，可发现尚无临床表现而动态脉压已有异常的早期DN患者，调节动态脉压也是一个重要指标。

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本文编辑：田洪榛，田国祥

The relationship between dynamic pulse pressure and early renal function in diabetes mellitus patients with normal blood pressure

SHEN Jun*, YANG Tian, CHEN Xiao-lin, YUAN shuang-shuang, LIU Xing.*Department of Cardiology, The Hospital of Yi Ling, Yi Chang 443100, Hubei, China.

Yang Tian, E-mail: hxlayt@163.com

Objective To investigate the relationship between dynamic pulse pressure and urinary albumin creatinine ratio (UACR) in diabetes mellitus (DM) patients with normal blood pressure.MethodsA total of 121 patients with DM qualified were enrolled. The 121 patients were divided into A group (PP＜50 mmHg, n=42), B (50 mmHg≤PP≤70 mmHg, n=48) and C group (PP＞70 mmHg, n=31) according to 24-hour dynamic pulse pressure (PP) levels.ResultsUACR was used as an indicator of early renal impairment to discuss the relationship between dynamic PP and UACR by investigating UACR and dynamic PP levels in each group. Among three groups, there were no statistically significant differences (P＞0.05) in the traditional indicators of kidney function, such as serum creatinine (Scr), blood urea nitrogen (BUN), uric acid (UA). There were statistically significant differences in the early indicators of kidney function, such as UACR (P＜0.05). Result of Pearson correlation analysis showed that UACR were positively correlated with age, consulting room diastolic blood pressure (DBP), 24-hour mean PP, day mean PP, night mean PP (P＜0.05), but there was no close correlation (P＞0.05) with consulting room systolic blood pressure (SBP), total cholesterol (TC), triglyceride (TG), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), fasting blood glucose (FBG), haemoglobinA1C (HbA1c). Result of multivariate regression analysis indicated that 24 h pulse pressure (24h mPP), mean pulse pressure at night (mPP) were impact factors of UACR (P＜0.05).ConclusionIn DM patients with normal blood pressure, UACR (i.e. early renal function index) was significantly increased along with the increase of pulse pressure, suggesting that dynamic pulse pressure is correlated with early diabetic nephropathy (DN).

Diabetes mellitus; Dynamic pulse pressure; Early kidney function

R587.1

A

1674-4055(2017)01-0053-03

1443100 宜昌,湖北省宜昌市夷陵医院心内科

杨田,E-mail:hxlayt@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.01.14