王洪旗，刘胜珍，庄晓赛，宁彬

· 论著 ·

入院血糖水平对STEMI患者行急诊PCI术后心功能的影响

王洪旗1，刘胜珍1，庄晓赛1，宁彬1

目的分析入院血糖水平对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）后患者心功能的影响。方法选取180例行急诊PCI术后的STEMI患者，根据入院患者血糖水平及既往有无糖尿病病史将患者分为3组，A组（58例）：血糖＜7.0 mmol/L（无糖尿病病史）；B组（65例）：血糖为7.0～11.1 mmol/L（无糖尿病病史以及应激性血糖升高）；C组（57例）：血糖≥11.1 mmol/L（有糖尿病病史）。观察3组患者的心功能情况，主要包括B型脑钠肽（BNP）水平、左室射血分数（LVEF）和心功能Killip分级。结果血糖升高组B组及C组较A组患者BNP水平升高（P＜0.05），LVEF降低（P＜0.05），心功能Killip≥2级的比例升高（P＜0.05）；C组较B组患者BNP水平升高（P＜0.05），LVEF降低（P＜0.05）。结论入院血糖水平升高对行急诊PCI术后STEMI患者心功能下降有预测价值。

血糖；经皮冠状动脉介入术；急性ST段抬高型心肌梗死

目前已经证实行急诊经皮冠状动脉介入术（PCI术）是能挽救急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者濒死的心肌，缩小梗死面积的有效治疗方法。研究发现，无论有无糖尿病史，急性心肌梗死患者血糖升高是其预后的不良危险因素，但大部分研究并没有探讨不同血糖水平与STEMI预后的关系[1,2]。本文以我院180例行急诊PCI术的STEMI患者为研究对象，探讨不同入院血糖水平对STEMI患者术后心功能的影响，为STEMI患者急诊PCI术后心功能的改善提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2014年3月～2016年1月于阜阳市人民医院心血管内科180例行急诊PCI术治疗的STEMI患者，根据入院血糖水平及既往有无糖尿病病史分为3组，A组（58例）：血糖＜7.0 mmol/L（无糖尿病病史），平均年龄（64.8± 10.2）岁；B组（65例）：血糖为7.0～11.1 mmol/L（无糖尿病病史，应激性血糖升高），平均年龄（63.9±10.6）岁；C组（57例）：血糖≥11.1 mmol/L（有糖尿病病史），平均年龄（64.6± 9.9）岁。

1.2 病例选择标准STEMI的诊断根据美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）2009年诊断指南[3]。排除标准：妊娠性高血糖；药物引起的高血糖（如糖皮质激素、甲状腺素、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、女性避孕药、抗精神病药等）；肝源性高血糖；胰源性高血糖；甲亢性高血糖；肢端肥大症或肝、肾功能衰竭者；合并恶性肿瘤、内分泌肿瘤（如胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤等）；自身免疫性疾病；炎症烧伤、脑卒中、大手术、脓毒症。

1.3 方法所有患者均行急诊PCI手术治疗，术后按急诊PCI住院病人常规诊疗，兼顾原发病治疗。所有患者于入院时检测血糖（用罗氏ModularP800全自动生化分析仪以葡萄糖氧化酶法测定），于术后行脑钠肽（BNP）水平（采用Abbott公司生产的BNP试剂，利用Access2仪器通过化学发光法测定），检测并评定心功能Killip分级（Ⅰ级：无心力衰竭症状，无肺部啰音和第三心音；Ⅱ级：轻至中度的心力衰竭，肺部湿啰音的范围小于1/2肺野；Ⅲ级：重度心力衰竭，肺部湿啰音的范围大于1/2肺野；Ⅳ级：心源性休克），术后一周内行超声心动图评估左室射血分数（LVEF），仪器采用美国GE公司生产的Vivid7彩色多普勒超声心动图仪。

1.4 统计学方法统计分析采用SPSS 15.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（s）表示，采用方差分析比较组间差异；计数资料采用例数、构成比表示，采用χ2检验比较组间检出率的差异；利用相关分析评价血糖水平与BNP浓度和LVEF水平的关联。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较各组患者性别、年龄以及冠心病家族史、高血压病史、吸烟史、血脂异常、体重指数等方面比，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 各组患者心功能比较与血糖正常组A组比较，血糖升高组B组及C组患者BNP水平升高（P＜0.05），LVEF降低（P＜0.05），心功能Killip≥2级的比例升高（P＜0.05）；与B组比较，C组患者BNP水平升高（P＜0.05），LVEF降低（P＜0.05），心功能Killip≥2级的比例无明显差异（P＞0.05）。随着血糖水平的升高，BNP浓度增加、LVEF降低，有明显的正相关关系（r值分别为0.65、0.68，P＜0.01）（表2）。

3 讨论

STEMI患者行急诊PCI术治疗能及时开通闭塞的罪犯冠状动脉，挽救坏死心肌细胞，防止左室重构，并能有效缩小梗死面积，进一步改善心功能，但是PCI术治疗难以改变高血糖所引起的一系列心肌病理生理改变[4]。患者起病早期，机体处于应激状态中，多项研究表明在既往无糖尿病的急性心肌梗死患者中出现糖代谢异常高达54%～67%，在糖尿病患者中更是应激性的显著增高[1,5]。可能是因为STEMI患者心肌缺血、坏死引起剧烈的胸痛，这种疼痛刺激引发中枢神经与内分泌系统的应激反应，从而导致促进代谢紊乱的物质分泌增多，促进糖原分解和糖异生，儿茶酚胺类激素释放过多，加之STEMI患者大多存在胰岛素抵抗，导致胰岛素分泌相对不足，引起血糖增高[6]。早期的应激反应使得血糖适度升高，它对心肌细胞有一定保护防御作用，利于组织修复，但是后期过度的应激反应则对机体产生诸多不良作用，其中重要的一个方面就是加重心肌损伤[7]。其机制可能为：在高血糖环境下，IL-6（IL-6）、白细胞介素（IL-1）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子的合成与分泌增加，这种炎症反应的发生进一步加重损伤血管内皮，并使凝血因子和氧自由基激活，加重了心肌的缺血和缺氧，加剧了心功能的损害；血糖升高还可诱导脂肪动员的发生，并分解生成游离脂肪酸，进而增加细胞膜的损伤，使得细胞内离子平衡被打破，细胞内钙离子负荷增加，导致心肌细胞的收缩与舒张功能下降；应激高血糖还会影响心梗后心肌重构及电重构，心肌收缩力减弱，引起心功能不全的出现；而且，血糖升高使得已经缺血的心肌细胞的无氧酵解增加，乳酸分泌增多，导致局部酸中毒；此外，应激性高血糖还具备渗透性利尿作用，使得交感系统活性增加，儿茶酚胺释放增多，心肌损伤加重。

表1 各组患者一般资料比较

表2 各组患者心功能比较（s）

表2 各组患者心功能比较（s）

注： BNP：B型脑钠肽；LVEF：左室射血分数；Killip：心功能分级；B组、C组分别与A组比较，aP＜0.05；C组与B组比较，bP＜0.05

BNP（pg/ml） 658.56±139.89 1026.06±289.13a1223.17±301.1abLVEF（%） 60.1±10.3 55.3±8.4a49.7±9.1abKillip≥2级 5（8.6%） 13a（20.0%） 12ab（21.1%）

BNP是由心室肌内膜细胞合成与分泌的一种多肽类心脏神经激素，公认是一种能反映心力衰竭病情程度及评估预后的有效标记物[8]。在实际临床工作中，STEMI患者心力衰竭以左心衰竭较为常见，所以常用心脏超声所直接测量的LVEF对其评价[9,10]。1967年Killip等提出的心功能Killip分级方法，是急性心肌梗死时心功能状态评价的最佳诊断标准，该标准将急性心肌梗死患者进行科学的危险分层，从而正确地评估其预后。本研究结果显示血糖升高组B组及C组BNP水平显著高于血糖正常组患者（P＜0.05），且其LVEF降低（P＜0.05）、心功能Killip≥2级的比例升高（P＜0.05）；C组较B组患者BNP水平升高（P＜0.05），LVEF降低（P＜0.05），心功能Killip≥2级的比例无明显差异（P＞0.05）。即伴随血糖水平的升高，患者心功能加重，特别是BNP水平的升高与LVEF的降低，二者均与血糖水平的升高呈明显正相关。日本的一项包含677例患者的研究结果显示[12]，STEMI高血糖组患者的心力衰竭患者明显多于低血糖组，这与本研究的结果一致。

综上所述，随着入院血糖水平的升高，行急诊PCI术后的STEMI患者的心功能呈下降趋势，提示入院血糖水平的升高可加重患者心功能的下降，入院血糖水平对其心功能有预测价值，临床上应重视血糖水平的监测并积极稳定血糖，以更好的改善患者的心脏功能及预后。

[1] Norhammar A,Tenerz A,Nilsson G,et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study[J]. Lancet,2002,359(9324): 2140-4.

[2] 彭晓韧,赵艳芳,邹大进. 应激性高血糖对非糖尿病急性心肌梗死预后的影响[J]. 中华急诊医学杂志,2011,23(10):15671-3.

[3] Kushner FG,Hand M,Smith SC Jr,et al. 2009 focused updates: ACC/ AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J]. J Am Coll Cardiol, 2009,54(23):2205-41.

[4] Pres D,Gasior M,Strojek K,et al. Blood glucose level on admission determines in-hospital and long-term mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction complicated by cardiogenic shock treated with percutaneous coronary intervention[J]. Kardiol Pol, 2010,68(7):743-51.

[5] Tenerz A,Nisson G,Norhammer A,et al. Diabetes, insulin resistance and the metabolic syndrome in patients with acute myocardial infarction without previous diabetes[J]. Diabetes Care,2003,26: 2770-6.

[6] 张耀辉,魏家琳. 应激性血糖升高在急性心肌梗死中的临床意义[J]. 河南医学研究,2013,2(3):393-5.

[7] 高翔宇,李虹伟. 急性心肌梗死患者入院即刻血糖与冠脉病变及预后的相关性研究[J]. 临床医学研究,2013,30(3):499.

[8] Reesukumal K,Pratumvinit B. B-type natriretic peptide not TIMI risk score predicts death after acute coronary syndrome[J]. J Clin Lab, 2012,58(9/10):1017-22.

[9] Ferrada P,Murthi S,Anand RJ,et al. Transthoracic focused rapid echocardiographic examination: real-time evaluation of fluid status in critically ill trauma patients[J]. J Trauma,2011,70:56-62.

[10] Gunst M,Sperry J,Ghaemmaghami V,et al. Bedside echocardiographic assessment for trauma/critical care: the BEAT exam[J]. J Am Coll Surg,2008,207:e1-e3.

[11] Killip T,Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients[J]. Am J Cardiol, 1967,20(4):457.

[12] Ekmekci A,Uluganyan M,Tufan F,et al. Impact of admission blood glucose levels on prognosis of elderly patients with ST elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention[J]. J Geriatr Cardiol,2013,10(4):310-6.

[13] 白玉蓉,靳志涛,鞠鹏,等. 急性ST段抬高型心肌梗死患者入院血糖水平与心功能不全和GRACE评分的相关性分析[J]. 中国循证心血管医学杂志, 2015, 7(2): 232-4.

本文编辑：姚璐，田国祥

Influence of blood glucose level at admission time on heart function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) undergone emergency PCI

WANG Hong-qi*, LIU Sheng-zhen, ZHUANG Xiaosai, NING Bin.*Department of Cardiovascular Diseases, People's Hospital of Fuyang City, Fuyang 236001, China.

WANG Hong-qi, E-mail: 1073135798@qq.com

Objective To analyze the influence of blood glucose level at admission time on heart function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) undergone emergency PCI.MethodsSTEMI patients (n=180) undergone PCI were chosen, and divided, according to their blood glucose level at admission time and diabetes history, into group A (n=58, blood glucose＜7.0 mmol/L without diabetes history), group B (n=65, blood glucose from 7.0 mmol/L to 11.1 mmol/L without diabetes history and stress blood glucose rising) and group C (n=57, blood glucose≥11.1 mmol/L with diabetes history). The heart function was observed in 3 groups, including level of B-type natriuretic peptide (BNP), left ventricular ejection fraction (LVEF) and Killip cardiac function grading.ResultsThe level of BNP increased (P＜0.05), LVEF decreased (P＜0.05) and percentage of patients with Killip≥2 increased (P＜0.05) in group B and group C compared with group A. The level of BNP increased (P＜0.05) and LVEF decreased (P＜0.05) in group C compared with group B.ConclusionThe increased blood glucose level at admission time has the value for predicting heart function decline in STEMI patients undergone emergency PCI.

Blood glucose; Percutaneous coronary intervention; Acute ST-segment elevation myocardial infarction

R816.2

A

1674-4055(2017)01-0099-03

1236001 阜阳,阜阳市人民医院心血管内科

王洪旗,E-mail:1073135798@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.01.27