黄光翔+黄玮

摘要：垂体脓肿的发病率很低，但是对患者仍有很大的威胁。随着报道案例的增多，对垂体脓肿的临床表现和发病机理逐渐被揭示。手术治疗是首选，药物治疗的经验不多。MRI新技术的发展对早期诊断垂体脓肿提供帮助。

关键词：垂体；脓肿；手术；MRI；临床症状

垂体脓肿首先由heslop在1848年报道，描述了垂体后叶感染过程[1]。Jain报道垂体脓肿发病率在所有垂体病变中 <1%[2]。引入抗生素之前，大多数垂体脓肿是进行尸检发现的。直到今天，垂体脓肿在病理诊断前，正确的临床诊断仍然困难重重。以往的文献报道，以个案报道为主，最近liu报道有12例病例[3]。

1 垂体脓肿的病因和分类

垂体脓肿形成原因可分为4类。

1.1第一种类型是先前存在病变，后形成脓肿。经统计先前存在病变中垂体腺瘤占11.4%，拉克氏囊肿占5.4%，颅咽管瘤占5%，<1%的是白血病和淋巴瘤[4]。垂体合并肿瘤易受感染和垂体血运循环受损、免疫障碍等因素相关。有人主张对垂体病变改变血流动力，容易聚集血液中的感染因子。加上肿瘤破坏血运，垂体抗感染能力下降，使垂体脓肿形成[5]。

1.2第二种是细菌直接扩散或血播扩散，常见于蝶窦炎、脑膜炎、海绵窦炎，骨髓炎、持续脑脊液鼻漏等原因。一种推测是因蝶窦和垂体共用静脉引流，蝶窦感染播散到垂体。或者蝶窦炎症侵犯鞍底骨质，形成骨髓炎，迁延至垂体[6]。

1.3第三种是医源行来源，包括蝶窦入路和经蝶手术并发症，如术后出现脑脊液渗漏，引起继发感染。或蝶窦内形成囊肿，继发感染，手术破坏鞍底骨质，导致垂体感染[7]。

1.4第四类找不到潜在创口或感染部位。考虑和垂体手术后或垂体放射治疗后的垂体功能减退，导致基本免疫功能低下状态，或长期服用大剂量激素导致全身免疫系统抗感染机制的减退相关[8]。

2 垂体脓肿的病原学

细菌是最常见，检出率最高的病原体。葡萄球菌或链球菌最常见，占30%；脑膜炎球菌，大肠杆菌，沙门氏菌，分支杆菌也被培养出[9]。病例中还有8%真菌感染，包括曲霉菌、念球菌、芽生菌。在长期激素替代的患者，免疫抑制的情况下，寄生虫、囊虫病、包虫病也有报道[10]。

手术发现脓肿，但没培养出生物，一些作者认为属无菌性脓肿，是垂体卒中或垂体肿瘤梗死后的液化坏死物，也有人认为术前抗生素使用导致细菌死亡，产生无菌性脓肿[11]。

3 垂体脓肿的主要临床表现

最常见临床特点脓肿有头痛，存在于90%的病例，和脓肿形成后鞍膈内压力高，及其炎症刺激因子刺激脑膜引起[5]。其他临床症状垂体脓肿包括：视力障碍（34%），发热（28.9%），垂体功能减退（21%），各种激素改变（13%），脑膜炎（9%），颅神经麻痹（8.5%），眼肌麻痹（5%），眼球突出（3%）[12]。

4 垂体脓肿的血液和内分泌检查

大部分垂体脓肿没有高发热、周围血中白细胞增高等感染指标，和其他部位脓肿表现有差异，也对垂体脓肿诊断造成困难。Safee报道垂体脓肿引起高热的原因，常是合并颅内感染、或为蝶窦炎、中耳炎引发的[13]。血液检测显示血沉和C反应蛋白增高。脑脊液检查可显示轻度细胞增多，血糖水平正常或降低，或蛋白水平升高。

內分泌检查常显示高泌乳素血症和垂体后叶素低。垂体脓肿压迫和破坏垂体组织，常导致为垂体前叶功能低下和垂体后叶功能障碍所致的尿崩症[5]。在文献中zhang认为尿崩症的发病率，垂体脓肿要高于垂体腺瘤，可作为鉴别指标[9]。

5 垂体脓肿影像学

垂体脓肿X线提示蝶鞍骨质受侵犯、扩大，蝶窦不透明；CT显示鞍区低密度囊性变，囊壁无钙化，增强囊壁可见环形强化；MRI T1呈灰质，T2呈液体高亮度，T1增强外周边缘增强[14]。虽然垂体脓肿展示与减少表观扩散的高信号强度系数（ADC），坏死肿瘤上显示一个低信号DW图像和较高的ADC值报道弥散加权成像序列证明可鉴别垂体脓肿和垂体腺瘤[15]。

6 垂体脓肿的手术治疗

垂体脓肿治疗建议手术引流、抗生素治疗和激素替代互相结合。单纯采用药物治疗垂体脓肿难以治愈，zajjari报道了一例[16]。手术治疗垂体脓肿是安全和有效的，手术成功的关键主要彻底清除脓肿与合理引流.手术方式常见开颅脓肿清除和经鼻碟垂体脓肿清除术。大多学者认为首选手术方式为经鼻蝶窦入路手术[2]。此入路手术可以最大限度的减少脓肿污染蛛网膜下腔，预防感染扩散，避免对视神经的骚扰；也可对蝶窦及其周围的炎性病灶予以处理，方便引流可减少脓肿复发。

内镜下经蝶入路治疗由一个或两个鼻孔，蝶窦口咬开并清除蝶窦粘膜。0°或30°内窥镜观察蝶窦解剖结构，可看到蝶鞍前壁、视神经和颈内动脉突起，能准确、安全的去除病变。是手术结束时不用鼻腔填塞[2]。

7 垂体脓肿的抗生素治疗

一旦怀疑垂体脓肿或手术中确诊，抗生素治疗应尽快开始。使用广谱抗生素可有效治疗革兰阴、阳和厌氧菌，直到培养出病原体[7]。抗生素治疗剂量需按脑膜炎剂量治疗。

8 垂体脓肿的激素治疗

患者术前激素水平普遍低下，术前将激素调整至正常有助于减少术中和术后的并发症。研究发现，手术激素恢复情况，主要取决于术前垂体损伤程度[11]。术前垂体功能正常，术后容易回复正常。术前内分泌混乱，术后少有完全回复，需继续激素补充。

9 垂体脓肿的复发因素

合并有免疫系统相关疾病史，明显的性腺、肾上腺和甲状腺功能低下，蝶窦气化不好者，术后容易复发[17]。

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編辑/翟辰万