刘 妍 王瑞雪 张树峰

(承德医学院2015级硕士研究生，河北 承德 067000)

范新发应用炙草复脉汤治疗心律失常的临床经验

刘 妍 王瑞雪 张树峰△

(承德医学院2015级硕士研究生，河北 承德 067000)

炙甘草汤源自《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”适用于气血亏虚，正气不足，心脏失养所致之证。范新发教授根据脉证分析对炙甘草汤进行加减，形成自拟方炙草复脉汤，认为只要是正气不足、气阴两虚所致的心律失常均可应用该方治疗。

心律失常，心性；中药疗法；范新发；名医经验

心律失常常因心脏的起搏部位、频率及冲动的传导异常而导致心律的紊乱，临床上可分为快速型和缓慢型两大类，也是临床上发病率比较高的心血管疾病。范新发教授系河北省首届名中医，临床以治疗心系疾病见长，善整体辨证，分型论治。范教授认为心系疾病首分虚实，实证以胸痹之湿、热、郁证为主；虚证当以心悸之气、血、阴、阳亏虚为主。而心律失常属中医学“心悸”范畴，主要以虚证为主，范教授针对临床较为常见的气阴两虚型心悸自拟炙草复脉汤，思路独到，用药精确，疗效显著，同时也体现了中医异病同治的治疗原则，现将范教授临床应用炙草复脉汤做如下分析。

1 方药研究

炙甘草汤源自《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”胡希恕教授认为“脉结代”不一定用炙甘草汤，此方以桂枝汤去芍药为基础，另加麦冬、生地黄、火麻仁、阿胶等滋阴药，同时加入人参，健胃以生血、生津，故主要以外调营卫，内滋阴液，健其胃气为主[1]。但是范教授认为心律失常当以脉诊为主，脉率或慢或快，或结代，故应四诊合参，不可一切结代脉均用炙甘草汤，并根据其在临床心律失常患者的诊治中总结经验，得出炙草复脉汤。炙草复脉汤由炙甘草、生地黄、黄芪、丹参、泽泻、赤芍、苦参、延胡索组成。方中生地黄滋阴养血；炙甘草、黄芪益心气，补脾气；泽泻泻热；丹参活血利气止痛；苦参中的苦参碱经现代药理研究证实具有抗心律失常作用，并推测通过影响心肌细胞膜钾钠离子的传递系统,延长其绝对不应期,降低其应激性,从而抑制异位起搏点,发挥抗心律失常作用[2]；延胡索具有活血化瘀、行气止痛之功效,主要药效物质基础是延胡索总碱,现代实验研究表明延胡索具有很好的镇痛、镇静、降压和抗心律失常作用[3]。诸药合用，共奏益气养阴、活血通络之功，适用于气阴两虚型心律失常。

心律失常属中医学心悸、怔忡、胸痹、心痛等范畴，主要病机为心脏气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁，此外还与痰、湿、瘀有关，《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸。”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚者，时作时止者，痰因火动。”说明虚是心律失常的根本病机。而《证治汇补》云“有膏粱厚味，积成痰饮，口不作渴，肌肤润泽如故，忽然惊惕而作悸，其脉弦滑有力是也”，《医宗金鉴》“沉弦细滑大小不匀，皆痰气为病”，说明痰饮内停是心律失常的病因，痰浊内蕴，郁久化热，痰热上扰心神，心气不相顺接，故可发为心律失常。

心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气亏虚，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等。病久阳虚者则表现为心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证；阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚，心肾不交等证。心气足,心之阴阳协调,则心脏搏动有力,节律一致,频率适中,血液才可在脉管中正常运行,濡养全身。若心之气血阴阳亏虚不足,心失于濡养,则可出现心律失常。

《诸病源候论》认为“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之……心里愠愠如满，蕴蕴而痛”，《中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十四》：“虚则多惊悸，惕惕然无眠，胸腹及腰背引痛。”认为思虑过度，损伤心阴，心神失养，虚热内扰则发惊悸，而致无眠，渐进则有胸痹心痛之证。《灵枢·本神》曰：“阴虚则无气。”提示阴津不足可导致气虚。阴阳互根，阴虚日久伤及阳气又可导致阳虚，而阳气虚弱，心阳不振，心神失养则发为心悸。阴虚日久，阴不制阳，阳气偏亢，导致虚火内生，炼液成痰，痰饮凝聚于心脉，而成胸痹。多种因素交互为患，使虚者更虚，因虚致实，加重病情。

2 典型病例

例1 室性期前收缩案 徐某，女，45岁。2016-11-16初诊。主诉：心悸2年余，饭后加重，伴胸闷，气短，胸痛痛引肩背，曾多次服用西药，但好转数月后反复发作。刻下：心悸，胸闷，气短，胸痛，心烦失眠，多梦，大便每日2～3次，面色白，舌红，苔薄白，脉结代。心电图示：室性期前收缩，二联律。西医诊断：室性期前收缩；中医诊断：心悸(气阴两虚证)。治则：益气养阴，宁心安神。拟用炙草复脉汤加味，药物组成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黄连10 g，阿胶(烊)10 g，甘松6 g，九节菖蒲10 g，苦参10 g，葛根20 g，瓜蒌20 g，薤白10 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g，厚朴10 g，枳实10 g，降香8 g，葶苈子20 g，延胡索10 g，川楝子10 g，龙骨20 g，牡蛎20 g。日1剂，水煎取汁500 mL，分早、晚2次口服，共7剂。2016-11-23二诊，患者服药后心悸、胸闷气短症状好转，仍有胸痛痛引肩背，睡眠稍有好转，仍多梦，大便仍稀溏，每日2次，月经不调，舌淡红，苔薄白，脉结代。患者气阴两虚仍为主因，大便稀溏，月经不调为肝郁脾虚之像，故上方减少瓜蒌用量，去龙骨、牡蛎，加逍遥散方，药物组成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黄连10 g，阿胶(烊)10 g，甘松6 g，九节菖蒲10 g，苦参10 g，葛根20 g，瓜蒌5 g，薤白10 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g，厚朴10 g，枳实10 g，降香8 g，葶苈子20 g，延胡索10 g，川楝子10 g，香附8 g，当归10 g，赤芍10 g，白芍10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，薄荷10 g，白术10 g，生姜3片，大枣5枚。共服7剂。2016-11-30三诊，患者服药后心悸、胸闷气短症状明显减轻，胸痛感觉消失，睡眠好转，大便适中，每日2次，胃稍胀痛，脐周痛，脉弦，舌淡红，苔薄白。继续更方服药7剂，观察疗效，药物组成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黄连10 g，苦参10 g，葛根20 g，瓜蒌5 g，薤白10 g，清半夏10 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g，厚朴10 g，降香8 g，萆薢10 g，白果5 g，柴胡10 g，枳实10 g，赤芍10 g，白芍10 g，香附8 g，延胡索10 g。2016-12-07四诊，患者诸多症状基本消失，继续服用三诊原方5剂巩固疗效。随访3个月未复发。

按：范教授认为本例根据主证可诊断为“心悸”，根据西医心电图诊断为“室性期前收缩”，患者胸闷气短，心烦失眠，面色白，舌红，苔薄白，皆是阴血亏虚所致，即该室性期前收缩由于自身气血不足，阴虚血少，情志不畅所致，主要是阴虚致悸、实邪扰心造成胸闷气短，痛引肩背。因此,应该以滋补心阴、养心安神为治疗原则。患者一诊后由于瓜蒌的润肠通便之副作用致使大便稀溏，故减少瓜蒌用量，且围绝经期女性大多肝肾阴虚，此患者肝郁脾虚明显，故加用逍遥散以疏肝理脾。三诊患者气阴两虚症状好转，故去阿胶、甘松、九节菖蒲，加用白果以疏通血脉。患者胃胀、脐周痛继续应用柴胡、枳实、赤芍、白芍、香附以理气止痛。

例2 窦性心动过速案 靳某，男，57岁。2016-09-14初诊。主诉：自觉心率快2年余，伴心悸，胸闷气短，偶有胸痛，头晕；偶伴心房颤动，服用阿替洛尔2年，常年容易感冒。刻下：心悸不安，胸闷气短，伴头晕耳鸣，乏力，心烦失眠，口干，二便正常，脉沉细数，舌红少苔，心电图示：窦性心动过速，121次/min。西医诊断：窦性心动过速；中医诊断：心悸(气血不足，心阴亏虚)。治则：补气养血滋阴。拟用炙草复脉汤加减，药物组成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黄连10 g，阿胶10 g，甘松6 g，瓜蒌5 g，薤白10 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g，姜厚朴10 g，枳实10 g，降香8 g，生黄芪30 g，苦参10 g，炒白术10 g，泽泻10 g，清半夏10 g，防风10 g，炒白术10 g，葛根20 g。日1剂，水煎取汁500 mL，分早、晚2次口服，共服7剂。2016-09-21二诊，胸闷气短症状稍有好转，仍有胸痛症状，患者已逐步停阿替洛尔，睡眠状况好转，仍有头晕耳鸣、心烦、口干，二便调，舌苔白腻，加用二陈汤方涤痰开胸，增加化痰和中之效，药物组成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黄连10 g，阿胶10 g，甘松6 g，瓜蒌5 g，薤白10 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g，姜厚朴10 g，枳实10 g，降香8 g，生黄芪30 g，苦参10 g，炒白术10 g，泽泻10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，茯苓20 g，甘草3 g，防风10 g，炒白术10 g。共7剂。2016-09-28三诊，药后心悸、胸闷气短、乏力、口干症状明显好转，效不更方，继服10剂。2016-10-08四诊，诸症好转，偶有心悸，仍有眩晕耳鸣，原方中加补肝肾之牛膝增强效果，药物组成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黄连10 g，阿胶10 g，甘松6 g，瓜蒌5 g，薤白10 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g，姜厚朴10 g，枳实10 g，降香8 g，生黄芪30 g，苦参10 g，泽泻10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，茯苓20 g，甘草3 g，牛膝20 g。共7剂。2016-10-15五诊：胸闷气短消失，患者已停阿替洛尔，继续服用四诊方5剂巩固疗效。随访3个月未复发。

按：窦性心动过速主要为气血不足，损伤心阴所致，此患者阴液不足，阴虚日久，导致虚热，虚热内扰发为心悸、心烦及失眠；虚热上扰发为眩晕耳鸣，故予炙甘草、黄连、瓜蒌、苦参等以滋阴补虚退热；阴虚日久，损伤阳气，胸阳不振，痰气郁结发为胸痛，故予丹参、檀香、砂仁、厚朴以祛痰解郁止痛；气血不足，卫阳不固，易感风寒而感冒，予玉屏风散以补气养血，温补心阳。患者一诊后仍有头晕耳鸣、舌苔白腻，范教授考虑痰涎上扰清窍所致，给予二陈汤以化痰燥湿和中。四诊患者眩晕不减，与阴虚日久，阴血亏虚有关，多表现为肝肾阴虚，易发眩晕耳鸣、腰膝痠软，故加补肝肾之牛膝以增强效果。

例3 窦性心动过缓案 余某，男，70岁。2015-11-01初诊。主诉：心悸，惊惕不安，胸闷气短20余年，既往冠心病史10年，偶有头晕，5年前出现过晕厥，曾被建议安装起搏器，但因家庭条件差拒绝，服用西药效果不理想。刻下：心悸不安，胸闷气短，伴头晕乏力，失眠，大便2 d 1行，脉细，沉迟，舌下瘀阻，舌质红，少苔。心电图示：窦性心动过缓，心率43次/min。西医诊断：窦性心动过缓；中医诊断：心悸(气阴两虚，痰浊阻络)。治则：滋阴益气，祛痰通瘀通络。拟用炙草复脉汤加减，药物组成：炙甘草20 g，生地黄10 g，柏子仁10 g，黄连10 g，阿胶10 g，甘松6 g，瓜蒌20 g，薤白10 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g，姜厚朴10 g，枳实10 g，降香8 g，赤芍10 g，白芍10 g，生黄芪30 g，苦参10 g，炒白术10 g，泽泻10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，清半夏10 g。日1剂，水煎取汁500 mL，分早晚2次口服，共7剂。2015-11-08二诊，药后心悸、胸闷气短、乏力好转，大便稍溏，减瓜蒌为5 g，效不更方，继续服用7剂。2015-11-15三诊，胸闷气短、头晕症状均好转，仍有失眠，二诊方基础上加首乌藤10 g、刺五加10 g以养血安神。共7剂。2015-11-22四诊，患者心悸症状消失，偶有胸闷、气短，头晕、失眠等转好，继续应用炙草复脉汤加减，药物组成：炙甘草20 g，生地黄10 g，柏子仁10 g，黄连10 g，阿胶10 g，甘松6 g，瓜蒌5 g，薤白10 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g，姜厚朴10 g，枳实10 g，降香8 g，赤芍10 g，白芍10 g，生黄芪30 g，苦参10 g，炒白术10 g，泽泻10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，清半夏10 g，首乌藤10 g，刺五加10 g。共7剂。2015-11-29五诊：心悸，胸闷气短症状基本消失，心率62次/min，继续服用四诊方5剂巩固疗效。随访3个月未复发。

按：窦性心动过缓属中医“心悸、迟脉证、胸痹”范畴。范教授认为本病的发生与气阴两虚、阳气虚损、寒凝气滞、痰湿阻滞有关，初期主要是气血阴阳亏虚，运行无力，心失所养，逐渐形成血脉瘀阻，痰浊阻络，即因虚致实。患者久病阴阳失调，血液不能正常行于脉道，血不养心则出现心悸动不安、胸闷、气短，血不能上行于巅顶，致髓海失养，而致头晕，失眠，甚至晕厥。治疗给予炙甘草、生地黄、阿胶、赤芍、白芍、黄芪等以滋阴益气，柏子仁以养血安神，清半夏、黄连、瓜蒌、枳实、降香、薤白等宽胸散结、行气导滞，予丹参、檀香、砂仁逐瘀通络止痛。患者二诊失眠尚未好转，加用首乌藤、刺五加以养血安神。四诊诸症好转，继续应用炙草复脉汤以益气滋阴，补肾养血安神，宽胸通阳散结，逐瘀通络以治本。

3 小 结

炙甘草汤又名复脉汤，是汉代名医张仲景在《伤寒论》中以治疗“伤寒，脉结代，心动悸”之经典名方，后世医家在此方基础上进行加减以治疗各类型的心律失常，疗效显著。范教授据此自拟炙草复脉汤，专治由气阴两虚导致的心律失常。并在此方基础上进行加减，如合并肝肾阴虚者加牛膝、刺五加、桑寄生、杜仲等；合并肝郁脾虚者加逍遥丸、柴胡疏肝散；合并心肾不交者加柏子仁、远志、首乌藤、龙骨、牡蛎、紫石英等；合并痰湿困脾者加二陈汤、薏苡仁、苍术、白术、白扁豆等。范教授灵活应用经典方和自拟方，通过脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证合理分析病因病机，真正体现了异病同治的思想，同时也体现了辨证论治的精神实质。

(指导老师：范新发)

[1] 冯世纶.胡希恕讲伤寒杂病论[M].北京：人民军医出版社，2007：123.

[2] 张钟媛.苦参的化学成分和药理作用研究进展[J].云南中医中药杂志,2015,36(6)：104-106.

[3] 鲁春梅,张春森,姜立勇.延胡索化学成分及药理作用研究进展[J].中国现代药物应用，2011，5(15)：126-127.

R541.705.31

A

1002-2619(2017)09-1294-04

2017-03-25)

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.004

△ 通讯作者：承德医学院，河北 承德 067000

刘妍(1990—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：中医内科心血管方向。