从血瘀角度浅谈血竭治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎经验※

2017-02-27杜晓泉

河北中医 2017年9期

关键词：血竭溃疡性结肠炎

王芮杜晓泉

(陕西中医药大学2016级硕士研究生，陕西咸阳 712000)

经验交流

从血瘀角度浅谈血竭治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎经验※

王芮杜晓泉△

(陕西中医药大学2016级硕士研究生，陕西咸阳 712000)

慢性非特异性溃疡性结肠炎(CUC)是一种异常免疫介导的慢性、复发性、炎症性肠病，在我国的发病率呈逐年上升趋势，临床表现主要以反复发作的腹泻、腹痛、黏液脓血便为主。已有实验证明中药血竭可治疗CUC，但尚未广泛应用于临床。血竭素有“活血之圣药”美誉，具有活血定痛、化瘀止血、生肌敛疮之功。我们主要从血瘀(即西医微循环障碍)角度谈论血竭治疗CUC的机制。

结肠炎，溃疡性；慢性病；中药疗法；血竭

人类在1985年开始认识到慢性非特异性溃疡性结肠炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)这一疾病，但其真正病因至今尚不十分清楚，长期以来为诸多学者及医家所困扰[1]。临床观察发现，CUC是一种常见的肠道慢性疾病，普遍认为发病与多种因素有关，尤其是遗传易感性、环境因素及先天免疫反应异常，遗传易感性可能受影响于环境因素，而遗传易感性与先天免疫反应异常不仅可促使CUC发生，而且可使本病持续性进展或进行性加重。其中先天免疫反应异常被认为是CUC发生的重要因素。近年来有实验研究表明，血管内皮损伤、凝血物质的聚集在CUC发病机制中起着至关重要的作用，该研究显示血栓素A2(TXA2)含量在CUC患者体内较正常人高，TXA2一方面可使肠黏膜血管发生收缩，另一方面导致血小板发生聚集，在这2个因素作用下，肠黏膜血液循环发生障碍，使肠黏膜处于缺氧状态，继而导致肠黏膜损伤[1]。血小板发生活化后，其功能有效放大，表现为聚集反应亢进及黏附率增高，更加导致了肠黏膜微循环障碍及高凝状态，从而使炎症反应和便血症状更加严重。

CUC以腹泻、腹痛、黏液脓血便为主要临床表现，属中医学肠风、痢疾、便血范畴，病理因素有气滞、湿热、血瘀、痰浊等，基本病机为湿热蕴肠、气滞络瘀。CUC病理变化与血瘀这一致病因素密切相关，可表现为湿热邪气蕴结肠道，湿性重浊、黏腻，阻滞气机；热灼津血，血行瘀滞，逐步转化为瘀血；或气虚无力推动血行而发瘀血。因此，血瘀这一病理因素在CUC发病中的作用非常重要。

1 CUC与血瘀的关系

1.1 CUC中医病机认识本病的主要表现是黏液脓血便，伴腹痛，反复发作。有关CUC的论述，最早可追溯到《内经》，如《素问·太阴阳明论》中说道“食饮不节起居不时者……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”，《内经》中常见的“肠澼”“便脓血”与CUC症状极为相似[2]。根据发病初起与饮食关系密切，可知脾胃损伤是发病基础，饮食中与饮食辛辣较多有关，辛辣而生湿生热，湿热内蕴。当出现反复发作的表现时病程多在3个月以上，有的则多达5～10年。中医学认为，初病在气，久病入血，久病入络，久病有瘀。清代著名医家王清任在《医林改错》中曾指出“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”。CUC患者常以腹痛为主要症状就诊，清代唐容川曾云“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也”[3]。且多数患者自述疼痛表现为刺痛且位置较为固定，此特征符合血瘀致痛。有便血症状者问其便色，以黯红为主，观其舌，会发现或多或少的瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，均为瘀血内阻之征。因瘀血蕴结于肠道，致使新血不得生，积滞不得下，导致疾病反复发作，迁延不愈。中医理论认为该病的病机传变过程可大致归纳为：外伤之情、饮食不当、情绪化，热邪或寒邪蕴结肠道，正与邪交争，气与血相搏，使肠络受损，致肠道传导失司；肠络受损，气血凝滞，运行不畅，致毒瘀互结，发为本病。肠道长期处于血液瘀滞的状态，瘀、毒、虚相互作用于受损肠黏膜，使黏膜愈合困难，如此反复，疾病缠绵难愈。可见血瘀贯穿CUC病程始终[4]。

1.2 CUC与微循环障碍微循环是维护机体正常生理活动的基本结构和功能单位。近年来研究表明微循环不仅是血液循环的管道和物质交换的场所，也是广泛分泌多种生物活性物质的内分泌场所。其功能正常与否直接影响组织、器官代谢，代谢失常诱发凝血因子的激活，使得CUC活动期患者处于高凝状态，因而微循环障碍在CUC发病过程中起着重要作用[1]。有研究证明，CUC活动期患者血液中血小板的激活状态由肠系膜血管内皮损伤后使基底膜胶原暴露所致；白细胞介素1(IL-1)或内毒素在内皮细胞暴露的情况下可合成凝血酶原激酶复合物，激活体内凝血系统，引起血小板聚集、活化[5]。这一病理过程认为是活动期CUC患者存在高凝状态的病理生理基础。另外，虽然CUC患者以往未出现过血栓栓塞性疾病，也无全身或肠系膜血栓栓塞的症状，但其血小板已处于激活状态，表明血小板在CUC发病早期已起到重要作用。国外有报道用抗凝物质肝素可使CUC患者症状得以改善，这可能与其抑制血小板活动有关[5]。

2 活血化瘀法治疗CUC

肠镜下CUC患者的肠黏膜呈颗粒状，并可见弥漫性充血水肿的肠黏膜及模糊的血管纹理，部分质地较脆的血管存在出血灶，并可发现脓性分泌物，其病理改变类似中医的“内疡”。《医略》说“以痢之赤白为脓血，即是痈疡之类”。离经之血即为瘀血。久病入络可成瘀，或反复应用止血药、苦寒药造成血行涩滞，又或湿热蕴结日久，使血行不畅致瘀等[6]，活血化瘀法应为重要的治疗原则。活血即增加血液流动性同时降低血液黏度从而解除瘀滞状态，也就是西医所说的高凝状态的改善。当机体处于高度凝血状态时，血液循环自然减慢，导致缺血、缺氧、缺乏营养物质。从长远来看，它可能会导致肠黏膜坏死或溃疡。另外，高凝状态下形成微血栓的病变不容忽视。CUC患者可能发生的血栓栓塞将产生严重后果，若栓子脱落，随血液循环堵塞较小的血管，切断此部位血流会发生组织的缺血、坏死，若梗塞心、脑血管则可能导致患者死亡。具有活血化瘀功效的中草药已被证实具有改善血液流变学性质，即血液流动性、黏滞性、凝固性等，有抗炎、调节免疫功能、止痛作用[7]。其不仅可改善微循环，还可通过激活体内抗炎因子，加强人体免疫屏障并加速细胞的凋亡进程而减轻瘀血所导致的肠黏膜损伤，修复受损部位的肠黏膜，从而缓解CUC的病程进展。因此，CUC患者应用活血化瘀法治疗至关重要。

3 血竭治疗血瘀

血竭，又称麒麟竭，是一种名贵的中药材，早在1500多年前就在我国有所记载并开始应用。血竭性温、平，味甘、咸，归心、肝、肾经，具有化瘀活血、收敛止血、生肌敛疮、消肿止痛功效。在中国龙血竭资源长期依赖进口，20世纪70年代，国内发现“国产龙血竭”，其主要来源于我国的广西、云南、海南等南方地带。国产龙血竭使血竭的来源得以丰富，众多学者相继对其进行研究，这推动了血竭在临床中的应用[7]。从目前龙血竭化学成分研究概况可见，酚性化合物是龙血竭主要成分，其中以黄酮类化合物占据了主导地位[8]。马建建等[9]探索血竭总黄酮对体外二磷酸腺苷(ADP)诱导的大鼠血小板聚集的影响，其对大鼠血小板的影响呈浓度相关性，只有在较高浓度时才有抑制作用，在低浓度时不表现抑制。亦有研究表明血竭对用葡萄糖造模培养成的急性血瘀型家兔血液的红细胞比容、全血黏度、高黏滞状态具有明显的降低作用。而对正常家兔的血液流变学各项指标不产生明显影响。血竭可缩短家兔凝血时间、优球蛋白溶解时间，对家兔凝血酶原时间无明显影响。该项研究显示，通过血竭总黄酮对造模大鼠灌胃发现其不仅对静脉血栓有明显的抑制作用，而且对ADP、血小板活化因子(PAF)诱导的血小板聚集同样具有明显抑制作用[10]。在相关研究中发现血竭的不同极性组分与常见抗凝药物阿司匹林作用相类似，而这种极性组分具有明显选择性作用，使促凝物质减少，使抗凝物质增加，有效改善血液微循环[11]。微循环改善后，血液处于畅通状态，肿痛症状才会消失。血竭具有双向调节之功，同样具有促进凝血的作用。以血竭为主要原料制成的复方血竭灌肠液与云南白药组作对照，对随机分组的CUC患者进行灌肠治疗，结果表明除两者均具有止血、抑制血小板聚集功效外，血竭组尚有改善血液流变学指标如全血黏度、纤维蛋白原等作用，其功效优于云南白药组[12]。证明血竭确实具有通过改善微循环而活血化瘀的功效。

4 典型病例

王某，男，60岁。2017-02-15因胃痛就诊于当地医院，胃镜示：Barrett食管(轻度)；慢性浅表性胃炎伴糜烂；十二指肠球炎。5次粪常规显示隐血均(+)，白细胞计数(WBC)：3～5个/高倍视野(HP)。患者曾腹泻10 d左右，有黏液，无腹痛，无脓血便，期间服枸橼酸铋钾颗粒、替硝唑片、克拉霉素片、乳酸菌素片后黏液便消失，腹泻较前好转。2017-02-30为求进一步明确诊治，遂来我院消化二科门诊就诊。刻诊：晨起便3次，每次间隔30 min，有少量黏液，腹痛，无脓血便，纳差，寐可，小便未见异常。舌红，苔白腻，边有齿痕，脉细。肠镜检查示：CUC(广泛型)。西医诊断：CUC。中医诊断：便血。证属脾胃气虚，湿滞大肠。治宜健脾益气，化湿调肠。予参苓白术散加减。药物组成：党参30 g，炒白术15 g，炒薏苡仁15 g，陈皮15 g，竹茹15 g，炒白扁豆15 g，炒鸡内金15 g，炒麦芽15 g，炒山药20 g，莲子20 g，法半夏10 g，桔梗10 g，醋五味子10 g，砂仁(后下)10 g,煨肉豆蔻(后下)8 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，服7剂。2017-03-09二诊，诉大便每日3～4次，有泡沫，偶见脓液，腹痛较前有所减轻，饮食好转，寐可，小便未见异常，舌红，苔薄黄，脉滑。予参苓白术散加减。药物组成：炒白术15 g，炒薏苡仁15 g，竹茹15 g，莲子15 g，炒鸡内金15 g，炒麦芽15 g，冬瓜15 g，木贼15 g，党参30 g，陈皮12 g，法半夏12 g，马齿苋12 g，砂仁(后下)8 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，服7剂。2017-03-17三诊，诉大便每日2次，有脓液，腹痛消失，纳可，寐可，小便未见异常。舌红，苔薄，脉滑。二诊方基础上加血竭(另包)5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，服7剂。嘱患者将血竭粉末用少量开水化开后兑入汤药中服用。2017-03-25四诊，诉大便每日2次，无脓液，无泡沫，无腹痛，纳可，寐可，小便无异常。舌红，苔薄黄，脉缓。继服三诊方14剂。患者间断来门诊诊察，随证变动方药基础上加用血竭粉末兑入汤剂中服用，未出现黏液便及脓血便。

按：CUC的治疗可参照中医“痢疾”这一疾病进行辨证论治。应根据病症的寒热虚实确定其治疗原则。热者清之，寒者温之，寒热交错者清温并举。CUC出现症状后已病程日久，多损伤正气，故脾胃虚弱在临床CUC患者中较为常见，因此扶正健脾为基本治则，又病久入络，入络则致瘀或出血，故活血化瘀当为基本治法。初诊时结合患者症状及查体见舌红，苔白腻，边有齿痕，脉细，辨证为脾胃气虚，湿滞大肠，治宜健脾益气，化湿调肠，方选参苓白术散加减。二诊诉腹痛减轻，大便黏液较前减少，查体见舌红，苔薄黄，脉滑，考虑寒湿蕴结日久化热，故原方基础上减煨肉豆蔻加清热药木贼、冬瓜、马齿苋，并减少燥热之性药物用量。三诊诉腹痛消失，便次减少，但仍有脓液便，查体见舌黯红，苔薄，脉弦涩，提示存在血瘀，故原方基础上加单味血竭5 g冲服。此例患者并无便血，但曾出现过黏液便，若进一步发展，炎症深度侵袭肠黏膜，则出现脓血便，因此血竭的应用起到了活血化瘀、消肿止痛、收敛止血的作用。

5 小结

我们研究了CUC中医方面血瘀病机与西医方面微循环障碍机制，从而说明血竭活血化瘀、祛腐生肌的功效。目前，我们临床治疗CUC，多选用5-氨基水杨酸、激素、抗炎药或免疫抑制剂，而此类药物副作用大，复发率高，患者难以耐受，外科手术可导致并发症如肠功能紊乱等。血竭单用或联合其他药物口服或灌肠治疗CUC仍处于实验阶段，口服及灌肠不同途径的疗效对比，仍需研究验证。在明确其对CUC有治疗作用的前提下，先选取一部分患者做临床试验，各方评估并权衡利弊后进行推广。血竭有效成分的提取可以加强其治疗作用，可以将血竭有效成分进行提纯制成片剂，或加工制成血竭灌肠液以提高疗效。但血竭属名贵中药材，价格较为昂贵，因此对于血竭来源的深入探索显得尤为重要。可以人工研究出血竭有效成分的生物类似物，以改善血竭价格较为昂贵的现状，促使其更好的应用于临床。

[1] 李敏.血竭治疗溃疡性结肠炎机理研究[J].实用中医内科杂志，2004，18(6)：488.

[2] 朱庆平，沈洪，朱磊.中医对溃疡性结肠炎患者瘀血病机的认识[J].浙江中医药大学学报，2013，37(4)：480-482.

[3] 叶莎莎，李学军.血瘀与溃疡性结肠炎的关系[J].中医药临床杂志，2016，28(10):1373-1375.

[4] 王新月，王建云.溃疡性结肠炎中医药治疗的关键问题与优势对策[J].中华中医药杂志，2012，27(2)：263-267.

[5] 许丽莉，王吉耀.活动期溃疡性结肠炎患者体内血小板激活状态的评价[J].中华消化杂志，2002，22(5)：285-287.

[6] 姜桂宁.溃疡性结肠炎病因病机探讨[J].山东中医杂志，2008，27(4):219-220，223.

[7] 徐红英，张晓燕.中药血竭研究进展[J].中医药学报，2011，39(4)：101-103.

[8] 刘芳，戴荣继，邓玉林，等.龙血竭化学成分研究进展[J].中国药房，2010，21(15):1437-1439.

[9] 马建建，宋艳，贾敏，等.血竭总黄酮对血小板聚集、血栓形成及心肌缺血的影响[J].中草药，2002，33(11)：1008-1010.

[10] 黄树莲，陈学芬，陈晓军，等.广西血竭的活血化瘀研究[J].中药材，1994，17(9)：37-39.

[11] 付梅红，方婧，王祝举，等.血竭药理研究与临床应用概述[J].时珍国医国药，2010，21(6):1498-1500.

[12] 李楠，王雪明，吴凯，等.复方血竭灌肠液对慢性非特异性溃疡性结肠炎患者血液流变学的影响[J].中国全科医学，2006，9(24):2073-2074.