薛建华 潘黎清 吴香香 成 扬 杜秀萍

(上海市浦东新区传染病医院中医科，上海 201299)

陈建杰教授应用滋肾养肝法治疗慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化临证经验※

薛建华 潘黎清 吴香香△成 扬 杜秀萍

(上海市浦东新区传染病医院中医科，上海 201299)

陈建杰教授擅长中西医结合治疗各类肝病，认为慢性乙型病毒性肝炎(以下简称乙肝)肝纤维化根本病因为感受湿热邪毒，邪盛本虚，本虚体现在了肝、脾、肾三脏不足上。临证应用滋肾养肝法治疗乙肝纤维化疗效显著。

肝炎，乙型，慢性；中医疗法；肝硬化；中医疗法；名医经验；陈建杰

慢性乙型病毒性肝炎(以下简称乙肝)在我国较常见，具有广泛的流行性、幼儿期感染的慢性化、长期感染的进展性、易发展成终末期肝病的严重危害性，在很大程度上危害着我国国民整体健康水平。当前基于病理生理为基础的现代医学研究，取得了一定程度的进展。近10余年来，随着抗病毒药物的问世及临床广泛应用，在乙肝的治疗方面，通过有效的抗病毒治疗，使得大部分乙肝得到了控制，同时疫苗及相关母婴阻断技术的应用，也使得本病得到了很大程度的预防[1-2]。但由于已感染人群基数庞大，乙肝的治疗虽得到了长足进步，但仍有很大一部分人群存在着不同程度的肝纤维化，呈进展趋势，这也导致了肝硬化及肝癌的不断发生。现代医学治疗方案很少取得较为理想的治疗效果，所以传统中医中药治疗乙肝成为了本病的重要突破口。

陈建杰是上海中医药大学附属曙光医院教授，上海市名中医，上海市中医肝病临床医学中心主任，从医近40年，擅长中西医结合治疗各类肝病，尤其对肝病的疑难杂症具有很高的学术造诣。我们作为陈教授的学生，侍诊左右，收获颇丰，现将陈教授应用滋肾养肝法治疗乙肝肝纤维化临证经验介绍如下。

1 肝纤维化病名的认识

肝纤维化是慢性肝病在进展期的重要病理状态之一，同时它作为慢性肝病从量变到质变(肝硬化)发展周期之间的环节存在。当前现代医学认为，本病的主要发生机制是过度增多及异常沉积的肝细胞外基质存在于肝脏，这一过程不断变换与进展。而肝纤维化作为现代医学的产物，在传统医学专著及文献中并未见记载。因此，目前尚未有明确的对于肝纤维化在传统医学范畴内的特定的具有中医特色的命名。通过本病的临床特点及相关证候，一般将本病归为肝著、肝积、积聚等范畴。

2 乙肝肝纤维化病因病机的认识

陈教授认为，乙肝病毒在中医理论上主要是外邪，总体判断属于湿热邪毒的一种。明代医家吴又可在《温疫论》中指出“夫温疫之为病……乃天地间别有一种异气所感……适有某气专入某脏腑经络，专发为某病”。然而湿邪、热邪潜伏于人体之中，进而蛰伏在肝脏之内，导致乙肝的迁延不愈，病程缠绵。反复的湿热邪毒阻遏气机，容易耗伤阳气。而湿性重着黏滞也是导致本病缠绵难愈的原因之一。脾主健运，久犯于湿邪则必然导致脾失健运；肝主疏泄，气机受到阻遏，必然导致肝气郁结；肝肾同源，《医宗必读》指出“乙癸同源，肾肝同治”，脾气虚弱，肝疏泄失常，进一步导致肝肾亏损，形成脾肾两虚，加速了肝著、肝积、积聚的形成。早在我国清代，温病大家叶天士就提出“久病入络”的中医理论，指出“初为气结在经，久则血伤入络”。由于肝脏主疏泄的生理特点，同时具有喜条达、恶抑郁的性质，通过肝脏的调畅气机来使气血运行得畅，这就是肝作为气血运行枢纽的功能所在。肝藏血，久病入络而伤血分，所有的毒邪必然需要通过肝脏来化解，因此极易导致湿、热、毒等凝滞郁结于肝络，导致肝络受损，进而逐渐形成乙肝的肝纤维化状态。而陈教授反复强调，在整个乙肝的进展过程中，湿热伴随始终，因此本病的根本病因仍为湿热邪毒，而邪盛则本虚，本虚体现在肝、脾、肾三脏的不足上。

3 中医治疗乙肝肝纤维化原则

针对乙肝肝纤维化病因病机的认识，陈教授认为中医治疗乙肝肝纤维化有2个原则[2]。首先，健脾化湿是基础，在乙肝发展的不同阶段，湿热之邪始终存在，但表现轻重缓急有所不同，因此化湿法是治疗本病关键。即使在乙肝肝纤维化阶段，由于湿热邪毒的存在，也应注重化湿。然而湿邪犯病，脾胃常先受病，在化湿同时也当健脾，脾得以健运，则湿邪自然得消。第二，滋肾养肝是治疗的重中之重，乙肝患者肝肾阴虚证多见，常表现为乏力、腰痠等症状，这些症状也进一步证实了肾虚是乙肝常见证候，乙肝形成肝纤维化，久病致虚，本着标本兼治的原则，应滋水涵木，即滋肾养肝。

4 注重中西医结合治疗

陈教授治疗乙肝肝纤维化，注重中西医结合。首先，熟悉最新的乙肝抗病毒治疗方案，针对不同患者类型和不同患者分期，需有个体化的抗病毒治疗方案。其次，根据患者现代医学治疗方案来给予中医药的补充及配合。如对肝硬化失代偿期患者中服用利尿剂的患者，陈教授注重应用通阳利水中药，以降低利尿剂用量；对于凝血功能不佳的患者，陈教授在处方上会有针对性的补充，预防出血等并发症；对于使用有肾损害的药物的同时，陈教授会加大补肾中药的应用，同时注重对患者多脏器的保护，避免发生药物的不良反应；对于使用耐药性发生率高的抗病毒药物的患者，在中药处方上通过滋肾法调节整体，以达到减少药物耐药目的。

5 典型病例

王某，男，56岁，农民。2014-07-17因“反复肝区胀痛2年加重3个月”初诊。患者既往有乙肝“小三阳”[乙肝表面抗原(HBsAg)(+)，乙型肝炎e抗体(HBeAb)(+)，乙型肝炎核心抗体(抗HBc)(+)]病史20年，未正规随访治疗，此次因劳累后加重。患者有乙肝家族史，其母亲于20年前殁于终末期肝病。肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)65 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)58 U/L；乙肝病毒标志物检测(HBV-M)：HBsAg(+)，HBeAb(+)，抗HBc(+)；乙肝病毒的脱氧核糖核酸(HBV-DNA)定量：4.82×106copies/mL；B超示：早期肝硬化，脾增厚，未见腹腔积液。否认饮酒史。否认其他慢性心肺病史。刻诊：肝区胀痛，乏力，尿色略黄，腰痠，时有耳鸣，夜间有汗出，纳食一般，睡眠可，大便正常，小便发黄，肝掌阳性，面部毛细血管扩张，前胸可见数枚蜘蛛痣。腹平软，肝肋下未及，脾肋下2 cm，质地中，无触痛，舌质红，苔黄，脉弦细。西医诊断：乙肝肝硬化，代偿期。中医诊断：肝著。证属肝肾不足。治宜滋肾养肝。予滋肾养肝方。药物组成：生地黄12 g，牛膝9 g，女贞子9 g，枸杞子12 g，菊花9 g，苍术9 g，制半夏9 g，车前草30 g，莱菔子30 g，延胡索12 g，当归9 g。日1剂，清水500 mL浸泡30 min后，武火首煎20 min取汁，文火二煎15 min取汁，2次药汁混合取汁约200 mL，分早、晚餐后服用。服用14剂。西药予恩替卡韦片抗病毒治疗，服用方法需注意在餐后及餐前2 h内空腹服用。2014-07-31二诊，患者自述肝区胀痛、乏力、尿黄、腰痠明显改善，胃纳一般，二便调，睡眠可，夜间汗出好转，有关节痠痛不适。舌质红，苔薄黄，脉弦细。复查肝功能：ALT 42 U/L，AST 37 U/L。HBV-DNA定量：2.48×103copies/mL。初诊方加丝瓜络6 g、络石藤30 g，继服28剂。同时继续予西药恩替卡韦片抗病毒治疗。6个月后复查肝功能及HBV-DNA均正常。继续予滋肾养肝法结合抗病毒治疗，1年后复查B超示：肝内回声增粗增密，分布欠均匀，脾脏无异常。

按：陈教授认为，乙肝肝纤维化患者，为感受湿热外邪，久病致虚，治疗原则秉承标本兼治。本例患者病程日久不治，导致肝肾不足。初诊时经过四诊合参，辨证为肝肾不足，因此陈教授着重从肝肾论治，重在补益肝肾，也不忘续清余邪。方中君药牛膝、生地黄，源自牛膝地黄散，滋养肾阴；臣药女贞子，滋补肾阴，与君药相辅相成，以达奇功；佐药枸杞子、菊花清肝火泻火，半夏、车前子清热化湿，在扶正同时不忘祛邪，以达扶正不留邪，莱菔子、延胡索重在理气通络，当归养血柔肝，以佐助滋肾养肝目的。二诊时陈教授注重对患者兼证的处理，针对关节痠痛不适，使用丝瓜络、络石藤通络止痛治疗，对肝纤维化也有一定疗效。陈教授遣方用药时考虑到肝纤维化患者的中医治疗是一个持续长久的过程，因此用药轻灵，药味不多，且剂量偏小，结合西药抗病毒治疗，在长期治疗过程中，纠正了患者严重的肝纤维化，同时也防止了肝脏失代偿及肝癌发生。现代药理研究表明，生地黄可保护肠道机械屏障，改善内毒素血症[3]；牛膝、女贞子具有显著保肝、清除自由基功效[4-5]；枸杞子、菊花对四氯化碳中毒所致小鼠肝细胞损伤有明显保护作用[6-8]。

6 结 语

陈教授认为，乙肝是进展性疾病，现代医学治疗乙肝肝纤维化没有很好的办法，在中医辨证理论指导下，中医中药有着独特优势。在长期西药有效抗病毒治疗下，肝硬化患者大部分仍然存在进展性，可见肝硬化的危害性长期存在于乙肝患者。肝硬化除抗病毒治疗之外，区别于一般乙肝非肝硬化患者，抗纤维化的治疗比较关键，只有通过有效抗纤维化治疗，才能延缓肝硬化进展，降低失代偿期的发生率及进一步降低原发性肝癌的发生率。肝纤维化的治疗重点在于早干预、早治疗。首先需要根据病因治疗原发病，防止疾病进展。临床用药时需着重考虑到患者目前所处阶段，辨证论治，综合考虑。乙肝肝纤维化的治疗以滋肾养肝为原则，并对主证、次证及兼证有全面掌握。同时注重节气变化，因时制宜。另外由于肝纤维化患者本身肝脏解毒功能较差，因此用药剂量宜少而精。

(指导老师：陈建杰)

[1] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会．慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J].临床肝胆病杂志，2015，31(12)：1941-1960.

[2] 朱丽君，陈建杰，成扬.认知行为干预对慢性乙型肝炎病人遵医行为及生存质量的影响[J].护理研究，2016，30(9B):3234-3237.

[3] 李晨龙，贾建伟，李秋伟.鲜生地(冻干粉)对肝损伤模型大鼠肠生物屏障的影响[J].天津中医药，2014，31(3):165-167.

[4] 丁卫民，陈坤，李金贵.牛膝水煎液及多糖对H2O2损伤大鼠肝细胞的影响[J].扬州大学学报：农业与生命科学版，2013，34(4):11-14.

[5] 戚世媛，熊正英.女贞子提取物对大鼠肝组织自由基代谢和运动能力的影响[J].西安交通大学学报：医学版，2012，33(4):507-509，519.

[6] 齐彦，郭丽新，周迎春.枸杞子对四氯化碳所致小鼠急性肝损伤的作用研究[J].中医药学报，2006，34(4):34.

[7] 李国栋，陈园园，王盼，等.野菊花中萜类和黄酮类化合物保肝作用研究[J].中草药，2013，44(24):3510-3514.

[8] 陈园，陶艳艳，李风华，等.当归补血汤对大鼠肝纤维化与肝脏脂质过氧化的影响[J].中国中西医结合杂志，2008，28(1)：39-42.

R512.620.531；R575.205.31；R249

A

1002-2619(2017)09-1288-03

2017-05-08)

(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.002

※ 项目来源：浦东新区科技发展基金(编号：PKJ2016-Y22)；上海市浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划(编号：PWRq2016-01)；上海市浦东新区卫生系统领先人才培养计划(编号：PWR12016-01)

△ 通讯作者：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医科，上海 200437

薛建华(1981—)，男，主治医师，硕士。从事中西医结合治疗肝病临床研究工作。