董峰 牛跃平 高健

郑州大学第二附属医院普外科 郑州 450014

79例绞窄性肠梗阻的诊疗体会

董峰 牛跃平 高健

郑州大学第二附属医院普外科 郑州 450014

目的 总结绞窄性肠梗阻的诊疗体会。方法 选取郑州大学第二附属医院普外科2010-01—2016-01间手术治疗的79例绞窄性肠梗阻患者。回顾性分析其临床资料，对诊断及治疗经过进行系统性总结。结果 79例患者中，腹部术后粘连性肠梗阻30例，肠扭转20例，嵌顿疝13例，肠套叠9例，肠系膜动脉血栓形成7例。治愈76例，死亡3例。结论 早期诊断及积极手术是治疗绞窄性肠梗阻的有效手段。

绞窄性肠梗阻；早期诊断；手术

肠梗阻是外科常见的急腹症之一，其中绞窄性肠梗阻病因复杂、病情多变，若治疗不及时，常可危及患者的生命，故早期诊断和及时治疗至关重要[1]。2010-01—2016-01间，我科共手术治疗79例绞窄性肠梗阻患者。现对患者的临床资料进行回顾性分析，总结绞窄性肠梗阻的诊疗体会，以期提高疗效，改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组79例患者，男55例、女24例；年龄14～78岁，平均48.7岁。发病原因：腹部术后粘连性肠梗阻30例，肠扭转20例，嵌顿疝13例，肠套叠9例，肠系膜动脉血栓形成7例。

1.2 临床表现、体检及相关检查 所有患者均表现为阵发性腹痛、呕吐、腹胀及停止排气、排便。 其中58例有腹膜刺激征，41例腹部不对称性隆起及腊肠样肿物并伴有阵发性腹痛及果酱样便。13例腹股沟区可触及包块。59例肠鸣音消失，43例入院时即发生休克。29 例无明显诱因突发持续性腹痛阵发性加重。所有患者均行腹部立位X片检查，可见气液平及肠胀气。腹部 CT和腹部彩超检查均显示肠管胀气，部分患者发现腹腔包块及占位性病变。患者白细胞明显升高。34例行诊断性腹穿抽出血性渗液。35例患者呕吐物为暗红色。26例行直肠指诊指套可见暗红色血迹。

1.3 治疗方法 乙状结肠扭转者行乙状结肠部分切除术或Hartmamn手术及二期吻合。小肠扭转及肠套叠者均行小肠部分切除术；肠系膜动脉血栓形成者，行坏死小肠切除术及抗凝治疗。嵌顿疝患者行坏死肠管切除术，二期疝修补术。粘连性肠梗阻患者无肠坏死者行肠粘连松解术。

2 结果

79例中，3例老年患者死于绞窄性肠梗阻并发感染性休克及多器官功能衰竭，其余76例患者均获治愈，顺利康复出院。

3 讨论

肠梗阻是普外科常见的急腹症之一，其中绞窄性肠梗阻患者的病情最为严重，一旦误诊，可威胁患者的生命。早期诊断，积极手术治疗可明显提高救治成功率[2]。

3.1 病因及病理生理

3.1.1 绞窄性肠梗阻的原因 (1)粘连系带压迫肠管或肠管粘连固定于腹壁切口，患者剧烈运动会导肠扭转致肠壁缺血坏死。 (2)肠梗阻导致肠腔扩张、肠壁变薄及肠内压增高，可造成肠壁缺血性坏死。(3)嵌顿疝和肠系膜血栓形成。

3.1.2 病理生理 绞窄性肠梗阻具有病因多样、起病急、进展快及病死率高等特点。常伴有肠管缺血性改变。主要病理生理为肠腔内容物气无法输送而聚集、膨胀。随着肠腔压力的不断升高，肠壁逐渐变薄，使肠壁发生血液循环障碍。 起初可表现为静脉回流障碍，肠壁瘀血、充血、水肿、增厚、暗红。由于组织缺氧可导致毛细血管通透性增加，肠壁出血、渗血。随着病情的进一步发展，则出现血栓形成，动脉血管阻塞，肠壁失去活力而发生肠管坏死、穿孔。甚至会发生感染性休克和多器官功能障碍综合征，严重威胁患者生命安全和生活质量[3]。3.2 早期诊断 密切观察患者病情变化，根据症状、体征及相关检查，正确评估肠梗阻的类型。若有下列情况者，应高度警惕绞窄性肠梗阻可能：(1)发病急、进展快，持续性剧烈腹痛，阵发性加剧，有时可向腰背放射。呕吐出现早、剧烈、频繁。(2)早期出现休克或抗休克治疗效果不明显。(3)有明显腹膜刺激征和全身炎性反应(体温上升、脉率增快、白细胞计数增加)。(4)腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。(5)呕血、便血获血性腹腔渗出物。(6)腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置、有假肿瘤状影或肠间隙增宽。对于高度怀疑在绞窄性肠梗阻的患者，需进行密切动态观察，确诊之后立即采取手术治疗[4]。

3.3 手术方式的选择及时机把握 对于绞窄性肠梗阻患者，急诊手术是唯一有效的治疗方法。手术方式的选择直接关系到患者预后。术前准备一般要在2 h内尽快完成。及时建立静脉通路，在静脉输液扩容和抗感染及抗休克治疗的同时，尽快进行剖腹探查，以尽快解除梗阻，切除坏死组织，减少机体对毒素的吸收，恢复血液循环。手中判断肠管的生机是手术成功的关键。可以通过观察肠管的颜色、有无蠕动、肠管的质地及肠系膜缘有否血管搏动等鉴别肠管生机。对于一些难以鉴别的肠管，可在系膜根部注射 0.5%利多卡因5～10 mL，并予以肠管热敷。观察 10 ～15 min，若肠壁无张力，蠕动消失，血运无改善等，则判断其已坏死。有学者指出[5]，如果术中无法明确受累肠管是否坏死，而正常肠管的功能(长度)又不能维持患者吸收营养的需要时，可暂时将其先保留在腹腔。术后严密观察病情变化，必要时可应用腹腔镜探查以判断肠管是否失活。

此外，手术过程中，要尽可能保留小肠的血管供应，以保证吻合口的安全及减少短肠综合征的发生。我们认为，在处理坏死肠管时，应以大弯钳沿坏死系膜夹闭，尽快切除坏死肠管，以防发生肠系膜血管继发性血栓。为了确保安全，在条件允许时，术后可适当应用活血化瘀或抗凝药物。对于乙状结肠扭转所致的绞窄性肠梗阻，应优先考虑Hartmamn手术，再行二期吻合术。但若患者身体条件允许，肠壁无水肿，且切除坏死肠管后两端管径相差不大，经严格消毒后和术中肠道充分灌洗后，可行一期吻合，同时放置肛管增加吻合口的安全系数。本文4例乙状结肠扭转患者，2例行一期吻合，2例Hartmamn手术后，择期行二期吻合术，术后均顺利恢复。

[1] 王芳元，王代宏，汪涛，等. 绞窄性肠梗阻的早期诊断与手术时机(附108例报告)[J].腹部外科，2009，22(1):31-32.

[2] 向春华，智星，邓志刚.绞窄性肠梗阻的危险因素以及手术时机选择与手术效果的研究[J].医学综述，2015，21(10):1907-1909.

[3] 郭科，封光华，贾忠，等.绞窄性肠梗阻手术时机与临床指标的相关性[J]. 中国中西医结合外科杂志，2011，17(1): 60-62.

[4] 王兆刚，陈颢.绞窄性肠梗阻的诊断及手术时机探讨[J]. 河南外科学杂志，2014，10(6): 19-20.

[5] 胡孝海，田进. 绞窄性肠梗阻患者诊断指标的多因素分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2015，24(3): 298-300.

(收稿 2016-12-26)

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1077-8991(2017)04-0023-02