高恒元 许楠 何文亮 刘新杰

广东深圳市人民医院(暨南大学第二临床医学院)乳腺甲状腺外科 深圳 518020

全乳晕径路腔镜甲状腺切除术65例

高恒元 许楠 何文亮 刘新杰

广东深圳市人民医院(暨南大学第二临床医学院)乳腺甲状腺外科 深圳 518020

目的 探讨全乳晕径路腔镜甲状腺切除术的可行性、安全性和美容性。方法 对65例甲状腺肿瘤(甲状腺滤泡性腺瘤23例、结节性甲状腺肿41例、甲状腺微小乳头状癌1例)患者采用全乳晕径路腔镜甲状腺切除术。结果 本组64例顺利完成腔镜下手术，1例因瘤体出血无法控制中转开放手术。其中单侧甲状腺部分切除术14例、甲状腺次全切除术43例、甲状腺近全切除术2例，双侧甲状腺大部切除术4例，甲状腺癌根治术1例。手术时间90～240 min,平均160 min，术中出血量3～20 mL ，平均9 mL。术后无声音嘶哑、低钙抽搐等严重并发症。术后随访1～18个月，均无复发，全部患者对手术美容效果表示满意。结论 全乳晕径路腔镜甲状腺切除术可行、安全、美容效果好。

甲状腺肿瘤；腔镜；微创手术；乳晕径路

甲状腺肿瘤多发于中青年女性[1]。传统开放手术美容效果欠佳。腔镜甲状腺手术具有切口小而隐蔽、美容效果好等优势，深受患者的青睐。主要有胸乳径路、腋窝径路、全乳晕径路等手术径路[2-4]。2014-01—2016-06间，我院采取全乳晕径路腔镜甲状腺切除术治疗65例甲状腺肿瘤，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例患者均为女性，年龄17～52岁，中位年龄32岁。乳晕直径2.5～4.0 cm，平均3.0 cm。其中甲状腺腺瘤23例，结节性甲状腺肿41例，甲状腺癌1例。B超检查实性占位20例，最大径3.5 cm；混合性占位45例，最大径5.5 cm。术前行甲状腺功能、肝肾功能、声带功能等检查，均无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法 气管插管全麻。取仰卧位，肩后垫枕使颈过伸，两腿分开。术者站于患者两腿之间，两助手站于患者两侧。在颈前皮肤标出中线和肿块位置，于右乳晕3、10点，左乳晕11点处，沿乳晕边缘分别弧形切开12、5、5 mm。用专用注水针从切口插向胸前和胸骨上窝，在皮下注入肾上腺素生理盐水溶液(肾上腺素1 mg加入生理盐水500 mL) 50 ～100 mL。于右乳晕3点切口处沿皮下插入钝头分离器，向上至胸骨切迹处，分离皮下疏松组织，制造初始的皮下腔隙，插入10 mm trocar和30°腹腔镜。注入CO2气体，压力维持在6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在右乳晕10点、左乳晕11点切口处插入5 mm trocar，分别置入抓钳和超声刀，在腔镜直视下用超声刀进一步扩大皮下腔隙，向上分离至环状软骨，两侧至胸锁乳突肌前。超声刀切开颈白线，在甲状腺与颈前肌之间做钝性分离，显露甲状腺和肿块。经皮缝吊颈前肌向两外侧提吊，用超声刀切断甲状腺峡部。用无损伤抓钳提起甲状腺下极，超声刀凝固甲状腺下静脉和中静脉，自下而上将肿块和部分正常甲状腺一并切除。切除位于上极的肿块时，靠近甲状腺上极凝固甲状腺上动静脉。从右乳晕观察孔切口的trocar插入标本袋，将切除组织取出送冰冻切片检查。甲状腺切面无须缝合，检查无出血后用生理盐水冲洗创面，间断缝合颈白线。创面放置引流管1根从右侧乳晕切口引出并缝线固定，接负压吸引。

2 结果

本组患者中64例成功完成腔镜下手术，其中行单侧甲状腺部分切除术14例、单侧甲状腺次全切除术43例、单侧甲状腺近全切除术2例，双侧甲状腺大部分切除术4例。1例术中冰冻病理为微小乳头状癌，在腔镜下行患侧腺叶全切、对侧腺叶次全切除术。1例因出血无法控制，中转开放手术。手术时间90～240 min，平均160 min。术中出血量3～20 mL，平均9 mL。术后病理结果：结节性甲状腺肿或伴囊性变28例，结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生13例，甲状腺滤泡性腺瘤23例，甲状腺微小乳头状癌1例。术后第1天引流量25～200 mL，平均60 mL，术后2～4 d拔除负压引流管。3例患者术后胸前小面积皮肤瘀斑，约2周自行消退。1例术后胸壁及颈部血肿，经负压引流胸壁加压包扎治愈。全组无声嘶、呛咳、低钙血症及气管损伤等严重并发症发生。术后随访1～18个月，患者颈部无肿胀、无疤痕，乳晕区疤痕不明显，未见甲状腺结节复发。患者对手术美容效果表示满意。

3 讨论

3.1 完全乳晕径路的优点和缺点 经胸乳径路完全腔镜下甲状腺手术，由于胸骨前区皮肤切口容易产生疤痕疙瘩，该手术入路仍有不足之处[5]。而完全乳晕径路则将乳沟处的观察及取标本切口转移到右侧乳晕内侧缘，避免了乳沟处的切口疤痕及疤痕疙瘩。乳晕是人体最隐蔽处也是最不易形成疤痕处，美容效果相当理想[6]。但该方法缩小了辅助操作杆与观察镜之间的夹角与距离，手术操作会有影响，需要术者与助手很好的协调与配合，同时助手要及时调整腔镜的斜面角度，使镜下图像基本与开放手术一致。

3.2 手术空间的建立 甲状腺没有天然的腔隙作为操作空间，建立合理手术空间是腔镜甲状腺手术的重要一步。颈前皮下间隙的游离时，在胸前预造空间区皮下注射肾上腺素盐水，有利于分离及减少分离时出血。注射层面应掌握在乳腺组织的前面，用量50～100 mL。用分离棒作胸前空间分离时一定要在深筋膜的浅面进行，且不宜进入颈前区，以免造成出血或皮肤损伤引起的瘀斑或脂肪液化。颈前区用超声刀直视下锐性分离，分离间隙在颈阔肌深面和颈深筋膜浅层间进行，使颈前浅静脉位于颈阔肌侧，避免分离过浅至皮肤烧灼伤及有利于颈白线辨认。颈部分离空间应足够，分离范围上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹、锁骨上缘，外侧至胸锁乳突肌前缘。空间建立后用二氧化碳气体压力6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)维持。

3.3 甲状腺的切除 操作空间建立后，关键步骤是寻找并切开颈白线及甲状腺假包膜，显露甲状腺。部分患者可清晰辨认颈白线，但大部分难以辨认，此时双侧胸锁乳突肌是重要标志。在切除甲状腺病灶前常规切断甲状腺峡部并显露气管，以气管解剖标志行甲状腺切除术。在处理甲状腺中下部血管时，紧贴腺体用超声刀“无张力凝断法”处理。处理上极血管时先分离裸露血管，再用超声刀“分段多次无张力凝断法”处理。与传统手术一样，保留少量背内侧腺体是安全的方法。3.4 喉返神经和甲状旁腺的显露和保护 在内镜放大视野下识别喉返神经和甲状旁腺等重要解剖结构较开放式手术更容易，术中发生误断神经的并发症较少[7]，喉返神经损伤多为短暂性，均可在1～3个月内恢复正常。李进义等[8]主张躲避喉返神经，少解剖喉返神经，不主张常规显露，因现有技术水平下暴露神经时易导致损伤，包括钳夹、切断、过度牵拉和热损伤。只有在腺叶全切除、侵及后被膜肿物时才显露。本组绝大多数为良性肿物，切除时保留腺体背内侧组织，未发生严重并发症。另外，甲状腺手术时要注意精细解剖、无血手术野，熟悉重要结构的解剖位置、变异及超声刀的工作原理和优缺点，以避免出现严重并发症尤其是热损伤发生。3.5 存在问题和展望 腔镜甲状腺手术是一项新的技术，成功开展应具备丰富的传统开放手术经验和熟练的腔镜操作技巧。我科较大范围开展此技术时间较短，目前仍处于学习阶段，病例选择较严格，手术时间较长，腔镜操作技巧有待提高。但从手术经验及疗效来看，全乳晕径路腔镜甲状腺手术安全可行，美容效果好，为甲状腺患者提供一种新的手术方式。

[1] 连小兰. 美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)》 [J]. 中国实用外科杂志, 2007, 27(12): 933-936.

[2] Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2000, 10: 1-4.

[3] Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, et al. Endoscopic neck surgery by axillary approach [J]. J Am Coll Surg, 2000, 191: 336-340.

[4] 王存川，段立纪，陈均，等. 腔镜下甲状腺部分切除术 [J]. 中国内镜杂志, 2002, 8(7): 19-20.

[5] 王存川，杨景哥，胡友主，等. 经胸乳入路的内镜甲状腺切除术500例 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 42(12): 27-31.

[6] 麦沛成，邙建波，张雅媛. 全乳晕入路腔镜下甲状腺手术 [J]. 中国微创外科杂志, 2006, 6(3): 167-168.

[7] 仇明. 微创手术切除甲状腺及甲状旁腺病灶的关键技术 [J]. 外科理论与实践, 2009, 14(4): 385-387.

[8] 李进义，王存川，潘运龙. 腔镜甲状腺手术中喉返神经损伤预防 [J]. 中国实用外科杂志, 2007, 27(9): 711-712.

(收稿 2017-01-06)

Experience about endoscopic thyroidectomy via areola of breast approach: a report of 65 cases

GaoHengyuan,XuNan,HeWenliang,LiuXinjie.

Departmentofbreastandthyroidsurgery.ShenZhenPeople'sHospital&theSecondClinicalMedicalCollegeofJinanUniversity,ShenZhen518020,China.

Objective To study the feasibility, safety and cosmetic of endoscopic thyroidectomy via areola of breast approach. Methods Endoscopic thyroidectomy via areola of breast approach was performed in 65 female patients. Of the patients, 23 cases presented with thyroid follicular adenoma, 41 cases with nodular goiter, and 1 case with minimum papillary carcinoma. Results The operations had been successfully performed on 64 cases expect that one case had been transferred to open surgery due to uncontrolled bleeding of the tumor during operation. Among them, 14 cases performed unilateral partial thyroidectomy, 43 cases performed unilateral subtotal thyroidectomy，2 cases performed unilateral near total thyroidectomy and 4 cases performed bilateral subtotal thyroidectomy. one had been diagnosed with papilly thyroid microcarcinoma according to the frozen section during the operation and performed with total thyroid lobectomy of the affected side and subtotal lobectomy of the contralateral side under the endoscopic approach. The average operation time was 160 minutes (range, 90～240 minutes), the average intraoperative blood loss was 9 ml (range,3～20 ml). No serious complications were found after operation such as hoarseness and convulsion. The follow-up of 1～18 months, no evidence of recurrence, all patients expressed satisfaction with the results of operation and beauty. Conclusion Endoscopic thyroidectomy via areola of breast approach is a feasible and safe procedure with satisfactory cosmetic results. It is worth popularizing.

Thyroid neoplasm； Endoscope； Minimal invasive surgery； Areola of breast approach

R653

B

1077-8991(2017)04-0002-03