武小平 陈占玲

河南沁阳市中医院 沁阳 454550

胆总管切开取石联合肝左外叶切除治疗左肝胆管结石效果观察

武小平 陈占玲

河南沁阳市中医院 沁阳 454550

目的 探讨胆总管切开取石联合肝左外叶切除治疗左肝胆管结石的效果。方法 对38例左肝胆管结石患者行胆总管切开取石联合肝左外叶切除治疗，回顾性分析患者的临床资料。结果 本组均顺利完成手术。手术时间(128.6±12.4)min，术中出血量(155.6±13.4)mL，住院时间(12.3±1.2)d。切口感染2例，经更换敷料后7d愈合。胆漏1例，经充分引流后5 d痊愈。腹腔引流管拔出时间(4.3±1.1) d。1例结石残留患者于术后2个月用胆道镜经T管瘘管取出。T管拔出时间(21.6±2.4) d。随访1～2 a，无1例结石复发。结论 胆总管切开取石联合肝左外叶切除术治疗左肝胆管结石，并发症少、残石率及复发率低，疗效肯定。

左肝胆管结石；胆总管切开取石；肝左外叶切除

肝胆管结石是指肝内胆管结石，常呈肝段、肝叶分布，占胆石症患者的36%[1]。结石多见于肝左外叶，但易进入胆总管并发肝外胆管结石。结石的梗阻和反复发作的胆管炎，可导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化、脓肿、出血甚至癌变。因此对胆管炎反复发作的肝胆管结石患者应给予手术治疗，以“取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流”[2]。2012-01—2016-01间，我们选取38例左肝胆管结石患者，实施胆总管切开取石联合肝左外叶切除治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例患者，男18例、女20 例；年龄33～64 岁，平均49.5 岁。病程1～5 a，平均3.4 a。均根据临床表现、实验室检查、腹部彩超、CT和MRCP检查结果确诊。结石均位于胆总管及左肝胆管，均为多发结石，直径0.8～3.2 cm，平均3.2 cm。其中左外叶不同程度萎缩21例。2例合左外叶肝脓肿。

1.2 手术方法 气管插管全麻，仰卧位右倾15°。常规消毒、铺巾。右肋缘下斜切口，上端稍向左肋缘下延长，依次入腹。

1.2.1 胆总管切开、探查、取石，常规切除胆囊 游离解剖出胆总管前壁。穿刺确定后，纵行切开胆总管前壁，取石钳(勺)取净所及胆管内的结石。将胆道镜置入胆总管，探查肝内外胆管。用取石网篮取其内的残留结石。当由左外叶断面胆管内的冲洗液由胆总管顺利排出、且不含结石碎粒，胆道镜确认其内无结石残留并可顺利进入十二指肠后，放置T管缝闭胆总管前壁切口，小网膜孔放置引流管。

1.2.2 肝左外叶切除 结扎、切断肝圆韧带，向下牵拉肝端。电刀紧靠腹壁切断镰状韧带和左冠状韧带。切断、结扎左三角韧带。电刀沿胃小弯切断肝胃韧带。于镰状韧带膈面附着处延长线左缘缝扎肝左静脉。在镰状韧带左侧1～2 cm处切开肝包膜，以蚊式钳沿切线钝性分离及夹碎肝组织，钳夹、切断、结扎肝断面上的血管和胆管小分支。靠近左外叶背面解剖出门静脉左外叶分支并予以结扎、切断。解剖出含有结石并扩张的左外叶胆管，切断后暂时开放。继续分离肝组织，将左外叶切除，断面严密止血。用取石钳逐一将肝左内叶胆管内的结石取出。并将导尿管插入左外叶胆管内反复用生理盐水冲洗，可见将其内的小碎结石由胆总管内冲出，直至冲洗液内无结石碎粒。缝扎左外叶胆管，将镰状韧带缝合在肝胃韧带上包裹肝断面，局部放置引流管。

1.3 术后处理 保持各个引流管通畅，避免发生非计划拔管。若腹腔引流管内无血液或胆汁引流出，患者无腹膜炎症状和体征，可于术后4～5 d拔除。术后14 d行T管造影，以了解有否结石残留。

2 结果

本组均顺利完成手术，手术时间(128.6±12.4)min，术中出血量(155.6±13.4)mL，住院时间(12.3±1.2)d。切口感染2例，经更换敷料后7d愈合。胆漏1例，经充分引流后5 d痊愈。腹腔引流管拔出时间(4.3±1.1)d。术后14 d行T管造影，1例结石残留，于术后2个月用胆道镜经T管瘘管取出。T管拔出时间(21.6±2.4)d。

随访1～2 a，定期复查腹部彩超，无1例结石复发。

3 讨论

由于呈水平方向行走的左叶胆管与肝总管呈锐角夹角，肝管相对较长，因而左侧肝胆管结石多见且最常见于肝左外叶[3]。结石向下移动或引起胆道反复感染，均可导致左侧肝胆管及肝外胆管结石。结石持续停留在肝内外胆管内，因胆管梗阻及胆管炎反复发作，可导致局部肝组织纤维化及胆管多处狭窄，使胆肝管的解剖发生变异，增加了手术的难度。因此胆总管切开取石、T管引流术不易将结石取净；而且未去除感染灶和通畅引流易导致结石复发[4]。附加胆管空肠Roux-en-Y引流术，不但不利于狭窄胆管以上结石的排出，而且还会增加胆道逆行感染的概率。因此对肝胆管结石患者行肝叶(段)切除术受到了肝胆外科医生的重视并在临床普遍开展[5]。

肝叶(段)切除术能够将肝胆管结石处的病灶彻底清除，有利于解除胆管狭窄、清除结石，有效避免病变肝段及肝叶结石的残留与复发[6]。由于肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此要求以肝段为单位行规则性肝叶切除，以完整切除病变胆管及所引流的肝脏区域[7]。

我们对左侧肝胆管结石患者，实施胆总管切开取石联合肝左外叶切除手术，其特点为：(1)行胆总管切开联合胆道镜探查取石，有助于将狭窄胆管以下的结石清除干净。还可以观察胆总管下段是否通畅及胆管狭窄的部位及程度，以确定肝切除的范围。(2)左外叶切除术较为简单、安全。左外叶胆管切断后管腔暂时开放，可用取石钳逐一将肝左内叶胆管内的结石取出。导尿管可由此处顺利插入至胆总管，经生理盐水反复冲洗，有助于将其内的小碎结石由胆总管内冲出。

本组均成功完成手术，术后仅2例发生切口感染，经更换敷料后愈合。1例胆漏患者经充分引流后自行闭合。1例结石残留患者，于术后2个月用胆道镜经T管瘘管取出。所有T管均顺利拔出。随访1～2 a，无1例结石复发，临床疗效肯定。

[1] 陈永军,蔡小勇,卢榜裕，等.腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的效果[J].广东医学,2014,35(2):241-243.

[2] 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社， 2013:457-458.

[3] 刘中初.肝段切除与胆管切开取石术治疗肝内结石的临床分析[J].当代医学,2016,22(2):46-47.

[4] 门中俊.胆管切开取石术与肝段切除术应用于70例肝内结石患者的效果对比[J].中国继续医学教育，2015，7(22)：78-79.

[5] 韩殿冰，董家鸿.肝叶切除治疗肝内胆管结石病(附671例分析)[J].河南外科学杂志,2015, 21(5):13-14.

[6] 吴占庆,马强,高玉凤.用肝段切除术和胆管切开取石术治疗肝内结石的效果对比[J].当代医药论丛,2015,17(24):261-262.

[7] 石小举，王广义，刘亚辉.肝胆管结石病的治疗进展[J].肝胆胰外科杂志，2011,23(5): 437-438.

(收稿 2017-02-13)

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1077-8991(2017)04-0021-02