黄 玥 孙小平 李忠杰

●心脏电生理与心电图

食管心脏电生理技术与应用
——房室结双径路参与传导的顺向型房室折返性心动过速

黄 玥 孙小平 李忠杰

房室结双径路折返引起的慢快型房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室旁道参与折返形成的顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）是阵发性室上性心动过速最常见的类型[1]。房室结双径路和隐性房室旁道并存时，由于存在多种不同的折返环路，可诱发多种类型的心动过速，较难鉴别。现结合部分病例进行简单介绍。

1 电生理特点

1.1 房室结双径路的电生理特点房室结区出现纵向的功能性分离，可在房室结区形成传导速度和不应期截然不同的两条传导通路。大多数顺向型房室结双径路的电生理特点为快径路不应期长，传导速度快；慢径路不应期短，传导速度慢。窦性心律时，因快径路传导速度快而掩盖了慢径路传导，致常规心电图无法显示慢径路的传导特性。只有在窦性周长发生改变，出现期前收缩或心脏电生理检查诱发房室结双径路传导现象及其参与的心律失常时才能明确诊断。

1.2 隐匿性房室旁道电生理特点房室旁道为房室环发育先天性异常引起，属快反应纤维，传导速度快，传导时间恒定，无频率或周期依赖性递减传导。大部分旁道具有双向传导能力，仅具有逆传能力的房室旁道称为隐匿性房室旁道，虽然无预激表现，但易与房室结-希浦系统共同构成房室大折返，在期前刺激等因素下诱发OAVRT。

2 房室结双径路参与传导的OAVRT

2.1 房室结快径路持续顺传快径路具有不应期长，传导速度快的电生理特点。OAVRT时心房激动经快径路-希浦系统顺传心室，同时隐匿性传导至慢径路。从慢径路缓慢顺传的激动，在慢径路远端遇到快径路隐匿性传导后形成的不应期而发生阻滞。快径路持续参与顺传，心动过速P--R间期相对较短。而激动均经房室旁道逆传至心房，R-P-间期短而固定，从而形成频率较快的OAVRT,系房室结快径路-希浦系统顺传形成。此时慢径路因无法显示出传导特性而被掩盖（图1C）。

2.2 房室结慢径路持续顺传慢径路具有不应期短，传导速度慢的电生理特征。OAVRT时，当激动落在快径路有效不应期而受阻时，便经慢径路顺传心室。同时慢径路激动隐匿性传导至快径路远端造成一次新的不应期，使下一次激动到达快径路时，再次受阻，只能沿慢径路顺传。反复的隐匿性逆传使快径路总是不能脱离不应期而形成蝉联现象[2]，心动过速P--R间期相对较长。心室激动后仍沿房室旁道快速逆传至心房，R-P-间期固定，形成频率较慢的OAVRT（图1B）。慢径路参与顺传的OAVRT发作频率通常较慢（≤150次/min），有时可≤100次/min[3]。

2.3 房室结双径路1∶2房室传导1次心房激动同步不等速分别沿两条应激性和传导性不同的传导径路顺传至心室，并引起两次心室激动的电生理现象，也称双重心室反应[3]。此现象多发生于房室结双径路或房室旁道合并双径路者（图2）。房室结双径路形成1∶2房室传导需具备以下条件[4]：（1）房室之间存在两条解剖或功能性的传导径路。（2）两条传导径路的传导速度差别显著，使得两条径路能够产生足够的时间差，让心室脱离前一次激动产生的不应期而再次激动。（3）慢径路存在逆传阻滞，这样沿快径路传导的激动不至于逆传至慢径路，造成慢径路的顺传阻滞，否则无法形成1∶2房室传导现象。（4）希浦系统及心室肌有效不应期短于两条径路的顺传时间差。这样沿慢径路顺传的激动才能第2次通过已经脱离不应期的希浦系统及心室肌，再次形成QRS波群。

2.4 房室结快、慢径路交替顺传房室结快、慢径路分别作为房室折返环路中的一部分参与折返。当心动过速周长短于快径路顺传有效不应期时，激动经慢径路内缓慢顺传至心室，此时房室旁道和心房已脱离有效不应期，激动沿房室旁道逆传至心房，而此时快径路脱离顺向不应期，激动沿快径路顺传至心室，周而复始，表现为R-P-间期固定，R-P-间期长短交替的OAVRT（图3）。

图1 A.基础周长450ms的分级递增刺激，S1-S2偶联间期330ms时，S2-R间期130ms，QRS波群后未见心房回波，未诱发心动过速。B.基础周长仍为450ms的分级递增刺激，S1-S2偶联间期320ms时，S2-R间期280ms，跳跃延长160ms，诱发出频率148次/min的窄QRS波群心动过速，T波前支上可见直立的P-波，P--R间期280ms，R-P-间期110ms，表现为OAVRT。C.基础周长仍为450ms的分级递增刺激，S1-S2偶联间期330ms时，S2-R间期170ms，诱发出频率200次/min的窄QRS波群心动过速，P--R间期150ms，R-P-间期仍为110ms。表现仍为同一条旁道逆传。诊断：房室结双径路，隐匿性房室旁道，诱发快、慢径路分别参与顺传的OAVRT。

图2 采用基础周长为650ms的S1S2心房期前程控刺激，S1S2配对间期为380ms时，诱发出频率为110次/min的窄QRS波群心动过速，QRS波群后可见P-波，食管导联R-P-间期110ms，P--R间期为400ms，R-P-间期＜P--R间期，食管导联R-P-间期＜V1R-P-间期。P-波在Ⅱ、aVF、V1直立。说明患者存在左侧壁隐匿性房室旁道。S2刺激后可见两次形态相同的窄QRS波群R1、R2，其间未见P-波，S2-R1为200ms，S2-R2为650ms，互差达450ms，表明存在房室结双径路，房室之间出现1∶2传导。房室结双径路1∶2顺传诱发慢径路参与的OAVRT。

2.5 房室结双径路间歇性折返OAVRT时，因房室旁道不应期短，传导速度快，故大部分为房室结双径路分别参与顺传。少数情况下还可形成慢快型房室结折返。心房激动从快径路-希浦系统顺传至心室，心室激动后沿房室旁道快速逆传至心房，同时，沿慢径路缓慢顺传的激动在远端共同径路遇到快径路传导后形成的不应期而发生阻滞，这是大多数房室旁道合并房室结双径路者，在发生OAVRT时不形成双径路折返的主要原因之一。少数情况下，当快径路顺传进入有效不应期，激动便沿慢径路缓慢传导至远端共同径路，之后沿脱离不应期的快径路逆传至心房形成心房回波，表现为慢快型房室结折返现象（参阅本刊2009年第4期282页图5），如发生连续的折返即形成AVNRT（参阅本刊2009年第4期282页图6）。此时，虽然房室旁道的逆向不应期较短易形成逆传，但需心室激动后才能发生旁道逆传，快径路发生逆传形成心房激动后，从旁道逆传的激动遇到心房不应期无法再次激动心房，故房室旁道易被掩盖而无法显示。

房室结双径路和隐性房室旁道并存时,心房期前程控刺激（房性期前收缩）可诱发AVRT、AVNRT、快慢径路共同参与的AVRT等多种复杂心律失常。心动过速发作时，心率可不规则，在P-波不清楚的情况下容易误诊或漏诊。心电图改变更具有多变性和复杂性，容易造成误诊。在电生理检查过程中，如能仔细分析心动过速发作时房室旁道和房室结双径路的电生理特征和心电图改变，仍能做出正确的诊断。

图3 S1S2期前程控刺激诱发出频率变化明显的窄QRS波群心动过速。R-R间期长短交替，互差120~150ms。食管导联R-P-间期固定为110ms，P-波在aVF直立，Ⅰ浅倒置，表明心动过速的逆传通道为左前侧壁房室旁道。R-R间期长短交替是由P--R间期长短交替造成，说明存在房室结双径路。OAVRT时合并了房室结双径路交替顺传。

[1]李忠杰,洪银维.房室旁道合并房室结双径路形成的窄QRS波群心动过速[J].心电学杂志,2009,28（4）∶280-283.

[2]胡立群,孙小平,黄玥.慢径路持续前传的顺向型房室折返性心动过速心电图及食道电生理检查特点[J].心脑血管病防治,2012,12（1）∶33-35.

[3]夏伟,李乔华.房室结双径路伴1∶2房室传导1例[J].临床心电学杂志,2009,18（2）∶148-149.

[4]李忠杰,屈百鸣,俞坚武,等.预激综合征1∶2房室传导及其变异[J].心电学杂志,2003,22（3）∶131-191.

2015-08-10）

（本文编辑：马雯娜）

314000浙江省嘉兴市第一医院心电科（黄玥、孙小平），浙江省人民医院心内科（李忠杰）

黄玥，E-mail:huangyue2004ok@sina.com