郭文辉,刘 煜,沈 鸿,程 妍,杨茂光,蔡寒青

(吉林大学第二医院,吉林 长春130041)

Schmidt's综合征伴肾上腺危象1例报告

郭文辉,刘 煜,沈 鸿,程 妍,杨茂光,蔡寒青*

(吉林大学第二医院,吉林 长春130041)

Schmidt's综合征是自身免疫性多内分泌腺病综合征(autoimmune polyglandular syndrome，APS)的一种亚型，常因不易识别而延误诊治，近日我科收治1例Schmidt's综合征伴肾上腺危象的患者，现报告如下。

1 临床资料

患者女，47岁，于2005年8月无明显诱因出现口渴、多饮，日饮水量约3 000 ml，尿量及小便次数增加，多食易饥，体重明显减轻，就诊于当地医院测空腹血糖约12.0 mmol/L，诊断为糖尿病，应用诺和灵30R(早14U 晚12U)，空腹血糖控制在约5.0 mmol/L。2008年无明显诱因出现皮肤黏膜变黑，饮食减少，体重明显减轻，乏力，频繁发生夜间低血糖，测血糖最低约2.8 mmol/L，自行调整胰岛素剂量。2014年6月先后就诊于外院及我院，经检查24小时尿游离皮质醇：3.9 μg/24 h尿(3.5-45.0)；血清皮质醇(8:00Am)：24.88 ng/ml(66-268)，ACTH：>1 250 pg/ml(0.1-46)。肾上腺CT平扫+增强：双侧肾上腺未见明显异常。甲功三项：FT3：4.4 pmol/L(3.5-6.5)，FT4：10.97 pmol/L(11.5-22.7)，TSH：28.914 mIU/L(0.55-4.78)。确诊为“肾上腺皮质功能减退”、“甲状腺功能减退”，调整胰岛素剂量为早18U 晚16U，并给予醋酸可的松早25 μg，晚6.25 μg口服及优甲乐(50 μg/日)治疗后症状缓解。2015年3月以来患者自行停用醋酸可的松，2015年5月自行停用优甲乐，遂自2015年6月以来再次出现乏力、食欲不振。2015年8月于“感冒”后症状加重，伴恶心，呕吐，意识模糊1天急诊入院。既往慢性浅表性胃炎、胆囊炎病史2年。14岁初潮，平素月经不规律，32岁绝经，孕1产1，一子健康。2个舅舅患糖尿病，父亲患糖耐量异常。入院时查体：体温：36.1℃，脉搏：45次/分，呼吸；18次/分，血压：80/55 mmHg。平车推入病房，被动卧位，一般状态欠佳，发育正常，营养一般，意识模糊，反应迟钝，查体不能合作。颜面、唇舌及口腔黏膜、双手足、肘部、腋下、腰腹部、腹股沟等多处皮肤黏膜色素沉着，全身皮肤无白斑及色素脱失，四肢肢端皮肤温度低，头发及阴毛、腋毛稀疏。全身浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺I度肿大，质韧，未触及结节。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率45次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾肋下无触及，双下肢无水肿。四肢肌张力降低，双侧病理反射未引出。急检血常规：白细胞总数5.3×109/L，中性粒细胞百分比92.4%，淋巴细胞百分比4.4%，单核细胞百分比3.1%，嗜酸性粒细胞百分比0.1%。红细胞计数3.59×109/L，血红蛋白112 g/L，血小板198×109/L。肝功、心肌酶各项均正常，BNP：10.0 pg/ml。尿常规：尿糖3+，蛋白阴性，尿沉渣正常，尿白蛋白/肌酐：29 mg/gCre。肾功、离子：BUN：12.85 mmol/L，UA：491 μmol/L，Cre：131.0 μmol/L，CO2CP：21.6 mmol/L；K+：4.76 mmol/L(3.5-5.3)，Na+：117.5 mmol/L(137-147)，Cl-：89.3 mmol/L(99-110)，Ca2+：2.22 mmol/L(2.05-2.85)，Mg2+：0.60 mmol/L(0.7-1.5)。随机指尖血糖26.4 mmol/L。诊断为“肾上腺皮质危象”，积极给予补液扩容、改善循环、静脉补充氢化可的松100 mg，每8 h 1次静点、并给予多巴胺等血管活性药物升压和对症治疗，血压、心率升高，意识恢复清醒，病情好转。之后行多内分泌腺功能评估及相关自身抗体检测：激素六项：E2：19.28pmol/L，P：0.10mmol/L，LH：43.40 IU/L，FSH：63.60 IU/L，PRL：38.52 ng/ml，T：28.60 ng/dl。HbA1c：8.5%；C肽释放试验：空腹C-P：0.42 ng/ml(0.5-3.8)，1 h C-P：1.37 ng/ml(5.38-6.67)，2 h C-P：2.40 ng/ml(4.10-5.56)。GAD65Ab：1.00 u/ml(0-1.5)，IA-2A：0.61U/ml(0-0.75)，IAA：1.9%(0-5%)；21-羟化酶抗体(21-hydroxylase autoantibodies，21-OHAbs)阴性；组织型转谷氨酰胺酶抗体(tissue transglutaminase antibody,tTG-Ab)阳性。甲功三项：FT3：4.40 pmol/L(3.5-6.5)，FT4：10.97pmol/L(11.5-22.7)，TSH 28.914 mIu/L(0.55-4.78)；TRAb：1.56 U/L(0-5)，TPOAb>1300.0 IU/ml(0-60)。甲状腺彩超：甲状腺左叶1.6 cm，右叶1.5 cm，峡部0.4 cm，两叶内部回声不均，见不规则索条状强回声，内部血流无明显增加。骨密度示：股骨颈T值：-1.4，第1-4腰椎T值：1-4 -1.7，髋部T值：-1.8，提示骨量低下。最终确诊“自身免疫性多内分泌腺病综合症Ⅱ型(Schmidt综合征)、肾上腺皮质危象、肾上腺皮质功能减退、甲状腺机能减退、卵巢早衰、糖尿病”。住院期间给予胰岛素降糖，糖皮质激素替代，甲状腺激素替代，纠正离子紊乱，改善循环和对症治疗后，血糖逐渐平稳，肾上腺皮质危象纠正，以醋酸可的松(早25 mg 晚12.5 mg 口服)、左旋甲状腺素片(25 μg 空腹口服)、门冬胰岛素(早4U中4U 晚6U 三餐前皮下注射)联合甘精胰岛素(14U 晚餐前皮下注射)为治疗方案出院，定期门诊复诊。

2 讨论

1926年Schmidt首次报告2例Addison’s病伴慢性淋巴细胞学甲状腺炎的病例，目前也称为自身免疫性多内分泌腺病综合征2型(autoimmune polyglandular syndrome type 2,APS type 2)，即Addison’s病伴自身免疫性甲状腺疾病(autoimmune thyroid disease,AITD)，和/或1型糖尿病(type 1 diabetes,T1DM)[1]。该症好发年龄30-40岁，女性较男性更为高发(女∶男：1∶2.7-3.7)[2]，可逐渐出现多个内分泌腺体功能减退，据报道约50%的患者首先出现Addison’s病[3]，可同时或之后出现桥本甲状腺炎和/或1型糖尿病，也可伴发其他自身免疫性疾病，包括白癜风、性腺功能减退、自身免疫性肝炎、脱发、恶性贫血等。部分患者血中可检测到肾上腺皮质抗体或21-羟化酶抗体，治疗上主要给予相应激素替代治疗。

本例患者为中年女性，在病程中依次出现糖尿病、卵巢早衰、Addison病、桥本甲状腺炎致甲减，化验发现TPOAb及tTG-Ab阳性等，故可明确APSⅡ型(Schmidt综合征)诊断；其中因糖尿病病史较长，目前胰岛相关抗体均为阴性，内生胰岛分泌能力减退但尚未完全衰竭，故暂不易明确分型，仍需进一步治疗观察。因患者无甲状旁腺功能减退和皮肤黏膜念珠菌病，故不属于APSⅠ型[2]。tTG-Ab是乳糜泻的标志性抗体，Better等[4]发现，APSⅡ型患者中约有6.7%伴发乳糜泻(Celic disease)，在单纯Addison病或APSⅡ型患者中联合检测tTG-Ab有助于该病的筛查诊断，并建议对临床尚未发病而tTG-Ab抗体滴度高的患者应定期随访观察，以早期诊断并干预。

肾上腺危象(adrenal crises)是内分泌科急症，常在不适当或停用糖皮质激素、感染、手术、外伤、妊娠等应激情况下发生，处理不当可导致患者死亡。根据2010-2013年德国900万人的医保数据分析[5]，原发性和继发性肾上腺皮质功能减退的患病率分别为126/100万人和222/100万人，其中肾上腺危象的发生率为4.8/100患者年，且原发性肾上腺皮质功能减退的患者中肾上腺危象的发生风险较继发性病因的患者更高(7.6/100患者年 vs 3.2/100患者年;P<0.0001)。尤其应该注意的是，APS患者中肾上腺危象发生风险为10.9/100患者年，而原发性肾上腺皮质功能减退伴1型糖尿病者中肾上腺危象的发生风险最高(12.5/100患者年)。因此，提示临床医生应关注APSⅡ患者的治疗和随访，如出现感染、手术等应激情况应及时调整糖皮质激素种类及剂量，预防和减少肾上腺危象的发生。

本症在治疗上应同时给予相应激素替代治疗以防危象发生。合并甲减者，如仅用甲状腺素，可诱发肾上腺危象，故不能忽视皮质醇的补充。此外，补充皮质醇和左旋甲状腺素时有可能加重糖尿病的病情，故应调整胰岛素剂量[6]。该病由于内分泌腺体受损先后出现，且病程时间长，易造成误诊。故临床上当出现单一内分泌腺体受损时应注意是否存在其他腺体受累及排查相关免疫学证据以提高诊断率，改善预后。

[1]Majeroni BA,Patel P.Autoimmune polyglandular syndrome,type II[J].Am Fam Physician，2007，75(5):667.

[2]Corrado Betterle,Renato Zanchetta.Update on autoimmune polyendocrine syndromes (APS)[J].Acta Bio Medica,2003,74:9.

[3]Betterle C,Dal Pra C,Mantero F,et al.Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes:autoantibodies,autoantigens,and their applicability in diagnosis and disease prediction[J].Endocr Rev，2002，23(3):327.

[4]Betterle C,Lazzarotto F,Spadaccino AC,et al.Celiac disease in North Italian patients with autoimmune Addison's disease[J].Eur J Endocrinol，2006，154(2):275.

[5]Meyer G,Badenhoop K,Linder R.Addison's disease with polyglandular autoimmunity carries a more than 2.5-fold risk for adrenal crises:German Health insurance data 2010-2013[J].Clin Endocrinol，2016，[Epub ahead of print]

[6]陈家伦，宁 光，潘长玉.临床内分泌学[M]．上海科学技术出版社，2011，1564-1566.

1007-4287(2017)01-0130-02

郭文辉(1989-)，在读硕士研究生,蔡寒青(1972-)，女，博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，主要研究方向：糖尿病及内分泌疾病的诊治。

2015-12-12)

*通讯作者