李 晴,李树春,伍立乾,宋 磊，代 玮

(1.安徽医科大学，安徽 合肥230022；2.北京大学深圳医院 口腔科，广东 深圳518035；3.安徽医科大学北大深圳医院临床学院 广东 深圳)

双层膜技术在上颌前牙区延期种植骨缺损修复中的应用

李 晴1,3,李树春2,3*,伍立乾1,3,宋 磊1,3，代 玮1,3

(1.安徽医科大学，安徽 合肥230022；2.北京大学深圳医院 口腔科，广东 深圳518035；3.安徽医科大学北大深圳医院临床学院 广东 深圳)

目的 评价可吸收膜与不可吸收膜联合应用修复上颌前牙区延期种植骨缺损的临床效果。方法 将42颗Ankylos种植体植入37例患者牙槽嵴较狭窄的上颌前牙区，种植体植入后唇侧均有不同程度螺纹暴露，形成的骨缺损空间维持能力较弱。植入羟基磷灰石珊瑚骨粉，表面覆盖钛膜,钛钉固定，将胶原膜覆盖在钛膜表面，松解骨膜，严密缝合创口。结果 术后有2例患者出现创口裂开钛膜外露，钛膜暴露率为5.4%。所有种植体唇侧均无种植体螺纹暴露。结论 钛膜和胶原膜的联合应用可显著减少钛膜的暴露率，推迟钛膜暴露的时间，使得成骨效果更具可预测性，使覆盖其上的牙龈组织外形轮廓理想，从而获得满意的美学效果和理想的生理功能。

双层膜；骨缺损；种植

(ChinJLabDiagn,2017,21:0013)

种植体周围充足的骨量是口腔种植手术成功的前提，上颌前牙区属于美学区，其种植修复除了生理功能的恢复，相对于其他区域的牙齿缺失的修复，还要兼顾美学效果的恢复，需要充足的软硬组织的支撑。长期缺牙后由于缺少生理性刺激，牙槽骨会产生废用性萎缩，牙龈也会相应地向根方退缩，因此牙槽骨的质量决定了其表面的牙龈形态。在获得良好的美学效果方面，充足的牙槽骨起着至关重要的作用，尤其种植体唇侧骨量很重要，应保证至少有1 mm的厚度完全覆盖种植体[1]。但临床上常遇到的情况是前牙区牙槽骨厚度不足，将种植体植入理想的三维位置和轴向后种植体唇侧螺纹出现部分暴露。Dahlin[2]等人首次提出了骨引导再生膜技术的概念，是一种安全和具有可预测性的修复牙槽骨缺损常用的方法。种植体唇侧骨缺损属于空间维持能力较弱型骨缺损[3]，目前治疗空间维持能力较弱的骨缺损最好的对策之一是使用具有较好空间维持能力的不可吸收增强膜[4]。使用屏障膜是获得骨再生的关键环节，需要能够提供愈合期间骨的生成和保护血凝块不受到破坏所需要的充足空间。屏障膜分为可吸收膜和不可吸收膜，其中最常用的是可吸收胶原膜和不可吸收钛膜。本研究联合应用钛膜和胶原膜修复上颌前牙区延期种植骨缺损，取得了良好的成骨效果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 随机选择2014年5月至2015年11月在北京大学深圳医院口腔种植中心就诊的37例上颌前牙缺失患者，其中男20例，女17例，年龄20-58岁。

纳入标准：患者无种植手术全身禁忌症；至少4个月以上上颌前牙缺牙史；牙槽骨厚度3-4 mm；口腔卫生状况良好，邻牙无明显垂直向骨缺损。

1.2 材料 Ankylos种植体(登士柏公司)；羟基磷灰石珊瑚骨粉(北京意华健科贸有限责任公司)；海奥可吸收生物胶原膜(烟台正海生物技术有限公司)；纯钛膜(西安中邦公司)；钛膜用固定微型膜钉(西安中邦公司)。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 患者术前半小时口服抗生素，0.12%氯己定漱口液漱口2分钟，然后进行手术区域的局部麻醉。常规消毒、铺巾。

1.3.2 手术步骤 ①一期手术：行牙槽嵴正中偏腭侧切口及唇侧角形切口或梯形切口，翻起粘骨膜瓣，去净骨面所有软组织。定点、逐级备洞，将长度11 mm,直径3.5 mm Ankylos种植体植入术前计划好的理想三维位置，可见到种植体唇侧螺纹部分暴露。按平行于种植体长轴的方向测量种植体唇侧暴露部分的长度，42颗种植体暴露部分的长度为5-8 mm，平均6.8 mm。在骨缺损区和周围2 mm植入羟基磷灰石珊瑚骨粉，厚度至少2 mm，将钛膜修剪成适合的形状，使钛膜超过骨缺损区边缘2-3 mm，并与邻牙保持1-2 mm的距离，利用微型钛钉固定钛膜于植骨材料表面，确保钛膜平整贴合无尖锐突起，接着将胶原膜置于腭侧粘骨膜下，利用腭侧粘骨膜瓣的压力将其固定，然后绕过牙槽嵴顶覆盖在钛膜表面。充分松解唇侧粘骨膜瓣和潜行分离相邻软组织，确保软组织无张力状态下应用可吸收缝线严密缝合，关闭创口。术后口服抗生素1周，0.12%氯己定漱口液漱口2周，饮食温凉质软，术后2周拆线，并告知患者在术后若有不适或伤口裂开、感染、屏障膜暴露及时复诊，并对每位患者的情况做记录并进行相应处理(见图1-5)。②二期手术：一期手术后5-6个月行二期手术，牙槽嵴顶正中偏腭侧切口和保留龈乳头唇侧切口直达骨面，翻起粘骨膜瓣，取下钛钉、钛膜，检查种植体周围成骨情况。取出种植体覆盖螺丝，如其上方有骨组织长入并阻挡上部愈合基台的接入，则可适当牙槽骨修整，安装愈合基台，缝合创口。术后口服抗生素3天，0.12%氯己定漱口液漱口一周，一周后拆线。(见图6-7)。③上部结构修复：二期手术后三周取种植体修复印模，行种植体上部结构的永久修复，告知患者保持良好的口腔卫生，戴牙后1,3,6个月复诊，以后每年至少复诊1次(见图8-9)。

1.3.3 评估方法 在二期手术前及种植体负重后6个月进行种植体留存率的评估，一期术后进行5-6个月的随访期评估术区创口裂开口腔修复膜暴露率。

图1 上前牙外伤后脱落4个月 图2 翻瓣后显露骨缺损区 图3 种植体植入后唇侧螺纹大部分暴露

2 结果

37例患者42颗种植体采用钛膜和胶原膜联合应用的GBR骨增量技术中，2例患者3枚种植体一期术后3-4个月复诊时钛膜外露，暴露率为5.4%，未见明显感染，局麻下取出钛膜，可见移植材料颗粒已经形成了块状组织，清创，松解周围软组织，关闭创口，两周后拆线见创口愈合。所有患者二期手术时见植骨区钛膜下骨缺损区均成骨良好，种植体唇侧暴露的螺纹均被新生骨覆盖，无种植体螺纹的暴露，按压检查骨质均坚实。永久修复6-12个月后全部种植体均留存，留存率为100%，种植体周围软硬组织的外形轮廓也较为理想。

图4 骨缺损处植入骨移植材料覆盖钛膜并用钛钉固定 图5 在钛膜上覆盖胶原膜 图6 上颌前牙区二期手术前

图7 翻瓣后见钛膜下成骨效果良好 图8 二期术后牙龈袖口成形理想 图9 上部结构修复后6个月

3 讨论

引导骨再生技术(Guide Bone Regeneration,GBR)的生物学原理：是利用口腔修复膜的机械屏障作用获得一个阻止软组织中的成纤维细胞和上皮细胞长入骨缺损区，维持血凝块稳定的空间，使成骨细胞在这个密闭稳定的空间内形成新骨修复骨缺损[2]。

Bogaerde LV[3]将种植体周围的骨缺损分为闭合性骨缺损和开放性骨缺损，本研究中的种植体唇侧骨缺损属于开放性骨缺损中的一种，在开放性骨缺损中，血凝块易受到破坏，骨移植颗粒更易发生移动，而且覆盖在骨缺损处的可吸收屏障膜由于空间维持能力较弱不能得到周围骨壁的有效支撑，所以容易塌陷。对于这种空间维持能力弱型的骨缺损，最好采用不可吸收膜引导骨再生[4]。

引导骨再生膜(GBR)的技术常见并发症有：软组织瓣裂开和屏障膜的的暴露、创口感染、新生骨量不足。Scantlebury[5]提出了口腔修复屏障膜应具有的5个非常关键的设计标准：①组织整合性；②细胞封闭性；③临床易操作性；④空间维持性；⑤生物相容性。但是到目前为止，还没有一种引导骨再生膜能够完全符合以上条件[6]。不可吸收屏障膜容易造成软组织穿孔或者创口的裂开，影响骨再生量，甚至导致种植手术的失败[7]。传统的GBR技术采用的是单层屏障膜结合骨移植材料以获得种植体周围骨缺损的修复。钛膜无孔隙结构，表面光滑，软组织不易帖附，不易获得来自软组织的血供，钛膜虽然具有较好的空间维持能力，使骨量增加显著，但是由于钛膜本身张力大，不易与种植体周围骨缺损边缘紧密贴合，使得钛膜表面不平整，局部易有尖锐突起，屏障膜表面黏膜容易穿孔，钛膜外露从而感染发生率相应增加，进一步导致骨增量失败，而且钛膜穿孔率较高，且钛膜暴露的时间往往在骨再生发生前，过早的黏膜穿孔，口腔屏障修复膜的暴露会影响骨再生的量以及种植体的留存率[7]；胶原膜主要成分是胶原，具有一定的抗拉强度，便于修剪成形，临床操作性较为简便。胶原属于软组织中的成分，即使创口裂开胶原膜保留，软组织中的成纤维细胞也可沿着暴露的胶原膜爬行长入，有利于伤口的愈合[8]。钛膜和胶原膜都能够有效阻挡结缔组织长入骨缺损区域，保证骨再生的修复空间[9]。但是屏障膜的暴露会导致新骨生成受到不同程度的影响[7]。simion[10]提出，口腔屏障膜在术后早期暴露将其取出后，骨缺损的修复面积不到原骨缺损区域面积的一半，造成了种植体周围的成骨量明显降低。周磊[7]等人分别使用钛膜和胶原膜结合Bio-oss骨粉的引导骨再生膜技术中，两种屏障膜均在一期术后1-2周内出现了暴露，经过局部冲洗、创口无干扰处理以及抗炎治疗后，仍有2例钛膜暴露患者未完成骨结合，种植失败。因此，避免创口的裂开、防止引导骨再生膜外露对于获得理想的成骨量、满意的软、硬组织轮廓至关重要。

上颌前牙区种植手术的注意事项：(1)手术切口：切口应偏腭侧，利于唇侧保留较多的游离牙龈组织，关闭创口时，可以在唇侧作半月状带蒂牙龈转移瓣，旋转90度置于种植体之间或者种植体与邻牙之间，便于保存龈乳头组织，从而取得良好的美学效果。(2)植入深度：为了给种植体上部基台留出足够的垂直空间，保证修复体视觉上有如同天然牙从龈下萌出到龈上的美学效果，应将种植体肩台植入到距离邻牙釉牙骨质界2-4 mm。(3)种植体植入的轴向：目前的牙种植术是以修复为导向，因此上颌前牙区的种植体植入应以上部结构的修复要求确定种植体植入的三维轴向。矢状面观，种植体长轴延长线应位于邻牙切缘内侧。水平面观，种植体应位于缺失牙的舌隆突的位置。

本研究中，37例患者联合使用钛膜和胶原膜只有2例出现了钛膜的暴露，暴露率为5.4%，并且无感染发生，钛膜暴露发生的时间为一期术后3-4个月，这时植骨区已经形成了骨再生，二期术前进行影像学观察可见种植体与周围牙槽骨形成了紧密的骨结合，二期手术显露植骨区可见骨移植材料逐渐被新骨取代，种植体螺纹无暴露，相较于以前单独使用钛膜，暴露率有了明显降低，钛膜暴露时间也明显推迟，成骨也未受到影响[7]，与徐世同等人[11]的实验结果相近，说明在上颌前牙区采用钛膜和胶原膜联合应用的引导骨再生膜技术可以在种植体周围获得充足的骨增量，这可能与胶原膜的缓冲作用有一定关系，但仍需要加大样本量，延长随访周期。

结论

钛膜和胶原膜的联合应用可显著减少钛膜的暴露率，推迟钛膜暴露的时间，使得骨再生量更具可预测性，从而使覆盖其上的牙龈组织外形轮廓理想，获得满意的生理功能和美学效果。

[1]Nedir R,Bischof M,Briaux JM,et al.A 7-year life table analysis from a prospective study on ITI implants with special emphasis on the use of short implants.Results from a private practice[J].Clinical oral implants research，2004，15(2):150.

[2]Dahlin C,Linde A,Gottlow J,et al.Healing of bone defects by guided tissue regeneration[J].Plast Reconstr Surg，1988，81(5):672.

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Clinical Application of Double Layers Membrane Technique in Repairing Bone Defect of Maxillary Anterior with Delayded Implantation

LIQing,LIShu-chun,WULi-qian,etal.

(1.AnhuiMedicalUniversity,AnhuiHefei230022，China;2.DepartmentofStomatology,ShenzhenHospital,PekingUniversity,GuangdongShenzhen;3.PekingUniversityShenzhenHospitalClinicalSchoolofAnhuiMedicalUniversity,GuangdongShenzhen)

Objective To evaluate the clinical effect of guided bone regeneration technique combined with absorbable membraneand non-absorbable membrane for repairing bone defects around implants in the maxillary anterior.Methods 42 Ankylos implants were implanted in 37 patient with a narrow alveolar in the maxillary anterior.After implantation,varying degrees of the threads were exposed in the labial side of implants and the bone defects were with less space making feature.The bone defects were filled with coral hydroxyapatite bone meal,and covered with titanium membrane fixed by titanium screw.Then collagen membrane was placed above the titanium membrane,release periosteum and sutured the wounds.Results after the surgery,the titanium membranes of 2 cases were exposed,The exposed rate of tiatanium membrane was 5.4%.in the labial side of all implants there was no thread was exposed.Conclusion The combined application of titanium membrane and collagen membrane significantly reduce the exposure rate of titanium membrane,delay the titanium membrane exposure time,makes osteogenesis more predictable,and makes contour of the above gingival tissue ideal,obtaining a satisfactory physiological effect and desired aesthetic function.

Double membrane;Bone defect;Implantation

1007-4287(2017)01-0013-04

深圳市知识创新计划项目资助课题(JCYJ201404151 62338837)

R782.11

A

2016-01-14)

*通讯作者