章国海 关浩洁 叶哲昊 张 铖

急性脑挫裂伤后精神障碍在临床上并不少见，神经外科医生常只注重对脑挫裂伤的治疗而忽视对精神障碍的及时干预，导致精神症状进一步加重。本文回顾分析自2014年1月至2016年12月收治的32例脑挫裂伤引起的精神障碍患者早期积极综合治疗的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例，其中男23例，女9例；年龄18～75岁，平均年龄40.8岁。车祸伤23例，跌倒伤9例。入院GCS评分6～8分6例，9～12分23例，13～15分3例。入院后头颅CT示单侧额颞叶脑挫裂伤10例，双侧额叶挫裂伤3例，双侧额颞叶挫裂伤4例，双侧颞叶挫裂伤2例，颞顶叶脑挫裂伤 4 例、颞枕叶脑挫裂伤9例。均伴或不伴有颅内血肿。

1.2 病例纳入和排除标准 颅脑损伤所致精神障碍的纳入标准以中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版（CCMD-3）为依据［1］：（1）有明显的头部外伤史，伤前无精神障碍病史、药物滥用史和严重躯体疾病等，未使用抗精神病药。（2）伤后躁狂不安，狂喊，毁物，欲伤他人，拒绝治疗。（3）伤后语言紊乱，智能减退，具有远近期健忘症。（4）易激惹，幻觉，表现正常人际适应差，社会适应差。（5）思维缓慢，淡漠，抑郁，孤僻，爆破性语言伴强迫动作或体位。（5）失眠多梦，易怒易喜，离奇动作。具有以上任何一项即可诊断为精神障碍。排除标准：伤前有精神病史及精神病家族史者。

1.3 临床分型 （1）躁狂型，表现为定向力全部或部分丧失，思维紊乱，躁动易怒、不自主喊叫或哭笑无常，有冲动和攻击破坏行为，自控能力下降。（2）偏执型，表现为对自己的疾病缺少认知，无病感，对医生的治疗不接受；要求回家，不听劝阻，甚至绝食等行为。（3）抑郁型，表现为情绪低落少语、忧虑压抑、情绪不稳、意志薄弱、睡眠障碍、生活无信心、对周围环境漠不关心等。（4）痴呆样型，表现为记忆力、理解力明显障碍、注意力不集中、定向力差或丧失等。（5）类精神分裂型，表现为幻听、幻视、幻嗅及行为怪异、被害幻想。精神症状出现时间：3d内，3～7d，7～15d，15d后。

1.4 治疗方法 入院后予常规吸氧、心电监护及止血护脑输液治疗。（1）为患者创造安静平和的病房环境，夜间加用阿普唑仑改善患者焦虑心理，积极的查房关怀和心理疏导，告知家属耐心与患者交流，鼓励患者恢复自信心。（2）给予神经细胞营养剂及智力、记忆力恢复、活血化瘀药物：胞磷胆碱钠片、鼠神经生长因子、奥拉西坦等药物，促进脑康复。（3）脑水肿明显时及时降颅压处理，对GCS≤8分，幕上血肿量＞30 ml，中线移位＞0.5cm，脑基底池受压者，予立即采取手术干预。（4）对症给予消炎痛栓止痛等处理，嘱托并严格要求在患者症状未发作前服用药物。出现精神症状后，常规服用富马酸喹硫平片，初始剂量为25mg，2次/d，依据疗效及不良反应情况逐渐加量，最大至300～600mg/d，平均剂量（225±150）mg/d，疗程4～8周。急性期如仍未控制症状，予氟哌啶醇针或氯丙嗪针或1/3量的冬眠合剂（氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg）临时肌肉注射。

1.5 疗效标准 伤后6个月，进行门诊或上门随访。（1）痊愈：经治疗后精神症状完全消失，恢复正常。（2）显著好转：精神症状明显改善，但未完全恢复正常。（3）好转：精神症状稍微改善，仍存在大部分症状。（4）无效：经治疗后精神症状无改善。

2 结果

2.1 临床表现分型 躁狂型13例（40.6%），偏执型8例（25.0%），抑郁型5例（15.6%），痴呆型 4例（12.5%），类精神分裂型2例（6.3%）。

2.2 精神障碍与脑挫裂伤部位的关系 见表1。

表1 精神障碍与脑挫裂伤部位的关系（n）

2.3 精神症状出现时间及分型 见表2。

表2 精神症状出现时间及分型（n）

2.4 疗效与年龄的关系 见表3。

表3 疗效与年龄的关系（n）

2.5 药物不良反应 发生不良反应8 例（25.0%），头晕3例，嗜睡、乏力4例，直立性低血压1例。程度均较轻微，减药后缓解。治疗前及治疗后第1、2、4周末分别检查血尿常规、肝肾功能、心电图等，无明显异常。

3 讨论

脑挫裂伤后所致精神障碍是颅脑外伤后较常见的一种并发症，目前认为颅脑外伤后精神症状可能是由外伤器质性因素和心理、社会因素共同发挥作用所致［2］。

总结本组病例有以下特点：（1）本组病例以减速性损伤为主，车祸后额颞叶挫裂伤引起者最常见，占59.37%；在损伤部位与精神障碍方面，损伤部位与精神障碍类型关系密切，额颞叶精神障碍类型为躁狂型和偏执型为主，而顶叶、多个部位损伤则五种精神障碍类型均可见。（2）脑挫裂伤所致精神障碍的类型较多，本组资料以躁狂型为主，占40.63%，其次是偏执型，占25.00%；主要与额叶、颞叶以及额颞叶损伤有关。（3）从精神症状发生的时间看，伤后1周内出现者占71.87%，与脑外伤的严重程度有关。孙秀彬等［3］也认为，颅脑损伤严重程度与精神障碍的发生呈明显的正相关，现场GCS评分每降低1分，发生精神障碍的可能性增加0.05倍。（4）脑挫裂伤引起早期精神障碍多以躁狂为主，主要症状与内源性情感障碍的躁狂非常相似，以易激惹，行为冲动为特征，但缺乏内在的情感因素［3-4］。（5）患者年龄越轻，精神障碍恢复预后越良。本组＜18岁者均得到痊愈，随着年龄增长，痊愈率下降。（6）喹硫平治疗脑挫裂伤引起的精神障碍有效，而且不良反应少。喹硫平是一种新型非典型抗精神病药物，为脑内多种神经递质受体拮抗剂，通过阻断中枢多巴胺d2受体和5-HT2受体，组胺H1和肾上腺素α1受体，发挥抗精神病作用［5］。另外，首发未服药的精神分裂症患者血清神经营养因子低于正常值，神经营养因子对于维持正常的神经生理功能有重要作用，不足或功能失调可能导致受损神经细胞无法及时修复，神经营养因子浓度的升高有助于疾病朝着好的方向发展，说明使用兴奋性的神经营养药物和活血化瘀中成药针剂有助于精神障碍的治疗。

总之，及时发现诊断和早期积极有效的综合治疗脑挫裂伤引起的精神障碍患者，可明显改善患者预后。早期首先应治疗原发病，去除病因。治疗关键是防治脑水肿、降低颅内压，对于有明确的占位效应和有手术指征的患者应尽快行手术清除血肿、止血、脱水等治疗；同时应保证患者安静平和的环境、充足的睡眠时间、良好的护理支持及心理治疗以恢复患者的自信心。而喹硫平作为一种新型抗精神病药，不但能有效控制精神症状，而且具有疗效好、起效快、不良反应少、安全性高等特点，可作为治疗脑挫裂伤引起的精神障碍的理想药物。

［1］ 中华医学会精神分会．中国精神障碍分类与诊断．第三版．济南:山东科学技术出版社,2001:31-62．

［2］ 陈向林．颅脑外伤致精神障碍57例临床分析．吉林医学,2010,31(15):2263．

［3］ 孙秀彬,辛涛,薛付忠,等．颅脑损伤患者继发躁狂型精神障碍的多因素分析．中国神经精神疾病杂志,2013,39(1):1-5．

［4］ Shukla S, Cook BL, Mukherjee S, et al． Mania following head tratuna．Am J Psychiatry,1987,144:93-95．

［5］ 潘艳芬,关恒永,王克强,等．喹硫平与利培酮治疗精神分裂症对照研究．临床精神医学杂志,2005,15(3):172．