何 莹 蔡 放 王文元 胡双飞*

儿童作为特殊群体，身体各系统发育仍未完全成熟，围术期镇痛药物用量受到一定限制。围术期疼痛可诱发多种生理反应，严重影响患儿的预后。而患儿对疼痛描述不清，术后镇痛的诉求常被忽视。随着麻醉技术发展，腹部手术镇痛方式日趋多元化，如全麻联合硬膜外麻醉、骶管麻醉、神经阻滞或局部麻醉等。多项研究表明腹横肌平面（TAP）阻滞用于腹部手术镇痛效果较好，可减轻术中或术后阿片类药物用量，患者围术期舒适度提高，使术后镇痛更为安全有效［1］。骶管麻醉在小儿下腹手术中配合全身麻醉（全麻）使用，明显降低全麻用药量，提高麻醉可控性。但骶管麻醉有一定失败率，局麻药中毒风险高于神经阻滞。本文为客观评价TAP阻滞与骶管麻醉在儿童下腹部手术的镇痛效果，采用Cochrane系统评价方法比较两种方案的镇痛效果和不良反应。

1 方法

1.1 文献检索策略 （1）检索数据库及纳入时间：检索英文数据库：Cochrane-Library、Pubmed、Embase、Web of Science和Medline图书馆；中文数据库：CNKI（中国知网）、万方数据和维普期刊。检索时间为建库至2017年8月31日。同时回溯相关文献的参考文献。（2）检索策略：英文检索词为：“transversus abdominis plane block”、“TAP”、“caudal block”、“caudal epidural”、“children”、“abdominal surgery”等；中文检索词为：“腹横肌平面”、“腹横筋膜”、“骶管”、“儿童”、“腹部手术”等。

1.2 文献纳入和排除 纳入标准：（1）随机对照试验（RCT）。（2）英文和中文文献。（3）研究对象为ASAⅠ～Ⅲ级，年龄＜18岁的行下腹部手术的患儿。（4）麻醉方式：全身麻醉（简称全麻）联合TAP阻滞或全麻联合骶管麻醉。排除重复发表、文献报告质量差、全麻联合TAP阻滞或全麻联合骶管麻醉而未进行比较的文献、样本量＜20的文献。见图1。

1.3 干预及评价方法 干预方法：患儿在全麻下行下腹部手术，并联合TAP阻滞或骶管麻醉。结局指标：（1）术后 6、12、24、48h 面部表情评分（FLACC）。（2）全麻术后相关并发症（恶心呕吐）。

1.4 文献筛选与质量评价 由两位作者按照纳入排除标准独立评估文献，对是否纳入文献意见不一致时由第三位作者裁定。文献质量评价方法采用改良Jadad量表评价，评价内容：（1）随机方法，2分（恰当，不清楚，不恰当）。（2）分配隐藏，2分（恰当，不清楚，不恰当）。（3）是否采用盲法评价，2分（恰当，不清楚，不恰当）。（4）随访及失访情况，1分（描述，未描述）。4分及以上为高质量文献。见表1。

图1 文献检索路径图

表1 纳入文献质量评价

1.5 统计学方法 采用Revman 5.3统计软件。计量资料采用标准化均数差（SMD）和95%置信区间（95%CI）表示；二分类变量数据采用比值比（OR）和95%CI表示。各研究间的统计学异质性采用χ2检验，若I2＜50%，提示无明显异质性；若I2＞50%，提示存在异质性。考虑临床异质性的存在，统一采用随机效应模型进行Meta分析。对不能进行Meta分析的数据，则仅作描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索及纳入过程 根据检索策略，共检出相关文献5篇，符合本文纳入标准共4篇文献［2-5］，其中2 篇英文文献［2-3］，2篇中文文献［4-5］。共235例患儿，其中TAP阻滞118例，骶管麻醉117例。

2.2 文献特征 纳入文献的一般特征见表2。

表2 纳入文献一般特征（

表2 纳入文献一般特征（

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2.3 儿童下腹部手术后疼痛评分的Meta分析 3项研究使用FLACC评分对患儿在PACU中的疼痛进行评估，共175例患儿。对6、12、18、24hTAP组和骶管组FLACC评分分别进行meta分析，使用随机效应模型。各时间点两组结果均无明显统计学差异，结果如下：6h：［SMD=0.43，95%CI （-0.53，0.39），P＜0.0001］；12h：［SMD=0.12，95%CI （-0.23，0.46），P=0.26］；18h：［SMD=-0.16，95%CI （-0.50，0.19），P=0.27］；24h：［SMD=0.08，95%CI （-0.35，0.51），P=0.13］。

2.4 儿童下腹部手术后呕吐发生率的Meta分析 纳入4项研究报道了术后24h内恶心呕吐的发生率，共235例患儿。采用随机效应模型进行meta分析，TAP组和骶管组术后恶心呕吐的发生率无明显统计学差异［OR 0.67，（95% CI 0.13-3.39）］。

2.5 儿童下腹部手术阿片类药物用量及不良反应 Bryskin RB等研究发现，至术后24h时，骶管麻醉组患儿的吗啡累积使用量显著高于TAP阻滞组［2］。相似的是，Sethi N等发现，术后6～24h内，骶管麻醉组感到疼痛的患儿数量明显多于TAP组，但骶管麻醉的术后镇痛持续时间显著长于TAP阻滞组［3］。王文凯等［5］研究显示，骶管麻醉组患儿术后6h舒芬太尼消耗量明显低于TAP阻滞组，但术后12、18、24h两组舒芬太尼用量无统计学差异。

仅有一篇文献显示，TAP组患儿术后无不良反应，骶管麻醉组有1例患儿发生恶心呕吐［4］。王文凯等［5］还发现，骶管麻醉组患儿术后拔除导尿管时间和肛门排气时间较TAP阻滞组显著延长。

3 讨论

疼痛显著影响手术患儿的预后，骶管麻醉或神经阻滞可为术后镇痛提供保障［6］。然而，何种麻醉方式在儿童下腹部手术的镇痛更具优势，目前尚无共识。本meta分析纳入4篇文献，结果显示，在儿童下腹部手术中，与骶管麻醉相比，TAP阻滞在术后的FLACC镇痛评分无显著性差异，提示TAP阻滞的术后镇痛效果与骶管麻醉相似。

骶管麻醉易于操作、费用较低、镇痛效果明确，并能较好的维持患儿血流动力学稳定，因此成为小儿脐部以下手术常用的麻醉及镇痛技术［7-8］。然而骶管麻醉并发术后排尿困难［9］，部分患儿清醒后出现下肢麻木。此外，小儿骶管腔容量较小，血运丰富，还可能误入血管引起心血管和中枢神经系统毒性，使得此方法应用受到限制。近年来，TAP阻滞作为一种较新的区域麻醉技术获得广泛开展，其特点在于操作简单，并发症少，操作过程中无明显不适感，更易被患儿接受。TAP阻滞在腹部手术的优点已有不少报道，然而该麻醉方式对于儿童腹部手术的镇痛是否优于其他技术如骶管麻醉，目前尚缺乏认识。Baeriswyl M等［10］综合分析了TAP阻滞应用于成人腹部手术的效果，结果提示TAP可产生与脊髓麻醉相似的术后镇痛效应，但前者对降低术后吗啡使用量的影响有限。本文通过对TAP阻滞和骶管麻醉对儿童术后镇痛效果进行分析，结论显示术后6h、12h、18h、24h的疼痛评分（FLACC评分）无明显统计学差异。提示在术后镇痛上，TAP阻滞无显著优势。考虑到文献数量及病例样本量有限，仍需更大样本的多中心随机对照试验进行论证。在安全性上，Jöhr M［11］通过比较多项研究，认为相比区域麻醉，传统的方法如骶管麻醉、局部浸润或阴茎神经阻滞对于成人明显更安全。本系统评价纳入的文献仅有一篇统计了TAP阻滞和骶管麻醉均对患儿术中血流动力学无显著影响，因此尚无法确定两者在儿童手术中的安全性。此外，本系统评价结果显示，腹部手术的患儿在术后恶心呕吐发生率方面，两者基本一致，这可能是全麻药物的不良反应，而与上述两种麻醉方法无关。

鉴于目前证据有限，本meta分析存在以下局限性：（1）部分文献研究样本量较少，研究结果采用不同评价方式，有些试验数据无法合并，降低检验效能。（2）研究对象的手术方式及全麻药物使用类型不同，对测量结果产生一定影响。（3）纳入研究的人群、种族及年龄分布不一致，可能影响结果的同质性。

综上所述，TAP阻滞与传统骶管麻醉比较，对腹部手术的患儿镇痛效果相类似，均可提供良好的术后镇痛，同时不增加不良反应发生率，有利于患儿预后。

［1］ Ma N,Duncan JK,Scarfe AJ,et al．Clinical safety and effectiveness of transversus abdominis plane (TAP) block in post-operative analgesia: s systematic review and meta-analysis．J Anesth, 2017,31(3): 432-452．

［2］ Bryskin RB,Londergan B,Wheatley R,et al．Transversus abdominis plane block versus caudal epidural for lower abdominal surgery in children: A double-blinded randomized controlled trial．Anesth Analg,2015,121(2):471-478．

［3］ Sethi N,Pant D,Dutta A,et al．Comparison of caudal epidural block and ultrasonography-guided transversus abdominis plane block for pain relief in children undergoing lower abdominal surgery．J Clin Anesth,2016,33:322-329．

［4］ 李立,张奉超,彭蓓．全身麻醉联合超声引导下腹横肌平面阻滞与联合骶管阻滞在小儿腹腔镜手术应用的比较．实用临床医药杂志,2015,43(11):174-175．

［5］ 王文凯,郭文斌,刘煌,等．腹横肌平面阻滞和骶管阻滞用于患儿先天性巨结肠术后镇痛的比较．临床麻醉学杂志,2016,32(9):892-895．

［6］ Boric K,Dosenovic S,Jelicic Kadic A,et al．Interventions for postoperative pain in children: An overview of systematic reviews．Paediatr Anaesth,2017,27(9):893-904．

［7］ Khalil S, Campos C, Farag AM, et al． Caudal block in children:ropivacaine compared with bupivacaine．Anesthesiology, 1999,91(5): 1279-1284．

［8］ Mohorn PI, Vakkalanka JP, Rushton W, et al． Evaluation of dexmedetomidine therapy for sedation in patients with toxicological events at an academic medical center．Clin Toxicol,2014, 52(5):525-530．

［9］ Lee HJ, Choi YS, Koo BN, et al． Influence of caudal block on postoperative oliguria in infants undergoing bilateral ureteroneocystostomy: a retrospective analysis． Paediatr Anaesth,2017, 27(7):695-701．

［10］ Baeriswyl M,Kirkham KR,Kern C,et al．The analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominnis plane block in adult patients: a meta-analysis．Anesth Analg,2015,121(6):1640-1654．

［11］ Jöhr M．Regional anaesthesia in neonates,infants and children: an educational review．Eur J Anaesthesiol,2015,32(5):289-297．