周东明 刘德国 侯振海

掌骨头骨折是常见的手部骨折，和指骨骨折不同的是，掌骨头形态不规则，且为松质骨，容易发生压缩和塌陷；同时，由于掌骨头部分无骨膜保护，与长骨干解剖上不连续，因此容易移位［1-2］。内固定是治疗掌骨头骨折的主流方式。以往有学者采用克氏针固定，但由于克氏针把持力不足，固定不牢固，容易发生骨折不愈和创伤性关节炎［3］。因此如何在牢固固定的情况下使患者早期锻炼，以获得较好的关节功能是研究的热点和难点之一。微型钢板固定是目前常用的治疗方式之一。但费用相对较高，且容易出现钢板螺钉松动、外露及排斥反应等并发症。外固定支架具有费用低，创伤小等优点，而且在四肢骨折中广泛应用，并获得满意效果，但是外固定支架在掌骨骨折中的疗效尚不确切。本资料中对74例掌骨头骨折患者分别采用微型钢板和外固定支架治疗，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本科2012年3月至2016年3月收治74例掌骨头骨折患者，其中男39例，女35例；年龄43～69岁，平均年龄（51.9±3.2）岁。致伤原因：交通事故伤17例，自行跌倒36例，机器压伤21例；22例为闭合性骨折，其余为开放性骨折，骨折端移位，骨折分布于不同掌骨，但均为单一掌骨骨折。骨折类别：掌骨头颈部骨折18例；近节指骨基底部骨折36例；掌骨基底部骨折20例。不伴主要神经、血管损伤和腕关节脱位。受伤后手术时间1～4 h，平均2.6 h。将74例患者按治疗方法不同分为外固定支架组和微型钢板组，每组各37例，分别采用微型指骨外固定支架和微型钢板治疗（均购自江苏拜尔斯医疗科技有限公司）。两组年龄、性别、病程、致伤原因等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法 两组患者均取仰卧位，患肢外展于手术车上。臂丛麻醉生效后，常规消毒、铺单。开放性伤口先行清创，血管神经探查。微型钢板组：前臂轻度后旋，行腕部背侧纵行切口，切开皮肤及皮下组织，维持掌指关节屈曲位，牵开肌腱、止血、暴露骨折端，行骨膜下剥离，清除血肿。复位，克氏针临时固定，C型臂X线机透视复位满意后，以斜T型锁定加压钢板固定。外固定支架组：先于掌骨基底部桡背侧做一小切口，长约2cm，钝性分离至掌骨，以冠状面偏背部呈45°角，在掌骨基底桡背侧打入2根半螺纹外固定螺钉。相似方法在近节指骨头下打入2根半螺纹外固定螺钉，透视满意后，上紧螺钉并穿越对侧骨皮质，安装连接夹及连接棒。

1.3 术后处理 术后予头孢呋辛2g静脉滴注，2次/d，连续3d，术后3d开始进行手指功能锻炼，4～6周后拆除外固定器。期间定期复查X线片，观察骨折愈合情况，并按美国手外科协会评分全主动屈曲量表（TAFS）标准评分［4］。角度计算根据中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定试用标准（TAM系统）进行评定［5］。

1.4 观察指标 采用TAFS评分评定手功能：优：掌指关节及指间关节屈曲度＞220°；良：掌指关节及指间关节屈曲度在180°～220°之间；差：掌指关节及指间关节屈曲度＜180°。TAM系统：根据掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）及远侧指间关节（DIP）屈曲度数和伸直欠缺度数，计算TAM值，TAM值=屈曲度数（MP+PIP+DIP）-伸直欠缺度数（MP+PIP+DIP）。外固定拆除时间根据恢复情况而定，一般为2～3周，经常通过X线检查密切观察关节面平整情况而定。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 掌骨头关节骨折微型钢板治疗术后正侧位X线片

2 结果

2.1 术后6个月及1年TAFS评分优良率比较 见表1。

表1 术后6个月及1年TAFS评分优良率比较（n）

2.2 术后1年内并发症发生情况 见表2。

表2 术后1年内并发症发生情况（n）

2.3 两组骨折愈合时间比较 见表3。

表3 三组骨折愈合时间比较［月，（］

表3 三组骨折愈合时间比较［月，（］

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2.4 典型病例 见图1。

3 讨论

手在人体各器官和组织中具有重要的功能。掌指关节的功能在手功能中具有举足轻重的地位。手部各结构的完整性和灵活性是保证各项动作精细完成的基础。掌骨头骨折由于靠近掌指关节，属于关节内骨折，因此更强调解剖复位。在手部骨折的治疗中，顾玉东院士提出：手部骨折应力求解剖复位，固定轻便牢固，同时尽可能早期活动与功能锻炼［6］。同时AO内固定协会也提出了相似的手部骨折治疗原则：（1）解剖复位并固定。（2）个性化治疗。（3）绝对或相对稳定的固定。（4）轻柔复位和细致处理保护软组织和血供。（5）早期和安全的功能锻炼。以往用交叉克氏针固定治疗掌骨关节内骨折，但存在固定强度不够，术后外固定时间较长，影响关节功能锻炼等缺点，近年来，微型钢板成为治疗掌骨头骨折的流行方式，但钢板固定须切开复位，损伤较大，术中对骨膜剥离和损伤较多，常容易导致锁骨骨折不愈。尤其对于开放性粉碎性骨折，不仅皮肤软组织损伤较为严重，血供破坏大，骨折断端多严重粉碎，甚至部分缺损，难以做到骨折的解剖复位，而术中暴露和剥离过多，更容易加重骨折延迟愈合。而本资料中，采用外固定支架后骨折延迟愈合时间明显降低，这与手术创伤降低、不剥离骨膜和软组织有关。

微型外固定支架是近年来随生物材料的不断涌现而出现的新型外固定装置。其是一种单边式支架，操作简单，只需在骨折近端和远端各置入2枚直径与克氏针相似的半螺纹固定针（直径约1.25mm）。与微型钢板比较，外固定架不需切开复位，不破坏软组织，不剥离骨膜，对骨折端血运和维持骨折端周围软组织的完整性作用较大，尤其对于开放性骨折。同时也缩小了术中感染的几率，术后早期即可取出内固定，不必二次手术，减轻了患者负担。这些均已达到共识，本资料未做研究。本资料主要对两种方法的力学稳定性、对骨折愈合的作用及并发症情况进行比较，结果显示，外固定支架组术后6个月和1年手功能优良率高于微型钢板组。这与外固定支架可早期去除，约术后6～8周有关。外固定架的固定针较克氏针把持力更强，在6～8周内，通常骨痂已逐渐生成，同时外固定架的牵引作用能有效地恢复粉碎性骨折骨干的长度，维持解剖形态；外固定架连接处万向接头的设计，既调节方便，也可在一定程度纠正旋转和成角畸形，并适当加压或延长。在不良反应的观察中，作者发现外固定支架组的关节疼痛、僵硬、创伤性关节炎等发生率均低于微型钢板组，这同样与闭合复位，降低手术创伤有关。

综上所述，微型外固定支架在掌骨头骨折的治疗中具有较大的优势，应用前景广泛。但是术中也应注意术前必须充分考虑患者受伤机制、局部软组织情况、骨折类型，正确选择手术时机；术中复位骨折端时要尽量减少软组织和骨膜的损伤，必要时骨折端可有限切开，采用点式复位钳经皮复位，以达到骨折端的解剖复位。另外术后应复查X线，以期获得最佳的疗效。

［1］ Robert WB,James DH,Charles CB．成人骨折．北京:人民军医出版社,2009:648．

［2］ Schaefer M, Siebert HR． Finger and metacarpal fractures． Surgical andnonsurgical treatment procedures． I Unfallchirurg, 2000, 103(6):482．

［3］ Christopher D,Prevel MD,Barry L,et al．Mini and micro plating of phalangeal and metacarpal fractures:A biomechanical study．J Hand Surg,2010,20:44．

［4］ Ouellete EA,Freeland AE．Use of the minicondylar plate in metacarpal and phalangeal fractures．Clin Orthop,1996,327: 38．

［5］ 潘达德,顾玉东,侍德,等．中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准．中华手外科杂志,2000,16(3):130-135．

［6］ 顾玉东．如何治疗手部骨折:评AO微型钢板的应用价值．中华手外科杂志,2002,18(2):65．