施 晓 李海洋 杜 玲 孙运明 赵德珍

宫颈癌的发病日益年轻化，且呈全球发病率增长趋势。作为一种可预防的感染性疾病，宫颈癌可通过治疗宫颈病变而得到有效扼制［1］。目前宫颈病变在临床上主要通过人体乳头瘤病毒（HPV）和宫颈细胞学检查进行筛查，对HPV及液基薄层细胞学检查（TCT）呈阳性者给予阴道镜进一步检查［2］。但HPV及TCT检查费用较高，出结果时间较长。作为活细胞染色剂的一种，醋酸白溶液是一种叶酸受体介导的，主要针对人体上皮组织肿瘤细胞的肿瘤诊断技术［3］。临床医生可通过醋酸白溶液肉眼当场观察判断是否有病变，成本较低，简便易行，本资料对宫颈癌前病变及宫颈癌筛查中应用叶酸受体介导的醋酸白溶液联合阴道镜进行检查，具体报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2013年7月至2014年12月于门诊就诊的疑似宫颈病变的患者454例为观察对象，平均年龄（34.49±10.38）岁。首次性生活平均年龄（21.16±2.34）岁，平均月经周期（30.26±5.29）d，平均经期（5.37±1.25）d，平均月经初潮年龄（14.09±1.13）岁。其中68例患者有肿瘤家族史（14.98%），60例患者有＞2个性伴侣（13.22%），124例患者有阴道不规则出血（27.31%），103例患者有同房后出血（22.69%），213例患者有白带异常（46.91%），151例患者有剖宫产史（33.26%），70例患者有痛经病史（15.42%）。妇科检查宫颈情况：光滑11例（2.42%），肥大34例（7.49%），重度糜烂22例（4.85%），中度糜烂97例（21.37%），轻度糜烂290例（63.87%）。

1.2 方法 所有患者在检查前24h内均禁止阴道用药、性生活，患者取膀胱截石位，窥开阴道后，将宫颈完全暴露，将宫颈分泌物用无菌干棉签擦拭干净，给予阴道镜检查。具体方法：以无菌干棉签蘸取饱和（5%）多功能醋酸白溶液组织染色，宫颈组织涂抹完全后，1min后将棉签去除，进行宫颈醋酸白肉眼观察实验［4］（VIA）：必要时活组织病理学检查。醋酸白溶液组织染色：宫颈上皮组织用醋酸白溶液棉签涂抹后，观察棉签颜色。病变部位在醋酸白溶液中的乙酸作用下可出现醋酸白化反应，活组织检查在变色区域内进行。棉签变色提示细胞内活性氧增加，细胞表面叶酸受体表达异常［5］：（1）CIN≥Ⅱ级者，棉签颜色变为黑色。（2）尖锐湿疣、CIN Ⅰ或炎症，棉签颜色蓝绿色或绿色。（3）上皮无病变者，棉签颜色淡黄棕色或无变色。黑色判定为阳性病变。TCT检查采用专用的取样刷伸入宫颈管内同一方向旋转5圈后，停留10s左右取出，放入标本保存液中后，用于TCT检测。检测结果采用国际癌症协会推荐TBS分级标准（2001）［6］进行分类，具体分为6组：阴性即未见上皮内病变或恶性病变（NILM）、意义不明的非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）、不能排除高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状细胞（ASC-H）、低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）、高度鳞状上表皮内瘤变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）。病理学诊断参照《病理学》［7］，将宫颈病理组织学结果分为正常或炎症、宫颈上皮内瘤变（CIN，CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ）、宫颈癌，将组织病理学检查作为诊断的金标准。其中CNIⅠ相当于TCT诊断中的LSIL，CINⅡ和CINⅢ相当于TCT诊断中的HSIL。

1.3 诊断价值指标 观察并计算诊断的符合率、特异度和灵敏度指标。其中符合率（准确性）=（真阴性例数+真阳性例数）/总例数×100%，特异度=真阴性例数/（假阳性例数+真阴性例数）×100%，灵敏度=真阳性例数/（假阴性例数+真阳性例数）×100%。1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学检查结果及阴道镜联合醋酸白溶液组织染色、TCT情况 受试的454例患者中，组织病理学检查结果为炎症225例，CINⅠ27例，CINⅡ31例，CINⅢ24例，宫颈癌17例。阴道镜联合醋酸白溶液组织染色的阳性检出率为13.9%（63/454），阴性检出率为86.1%（391/454），见表1。经TCT检查HSIL及SCC的总检出率为14.1%（64/454），LSIL、ASCH及ASC-US的总检出率为85.9%（390/454），见表2。

表1 病理检查结果及阴道镜联合醋酸白溶液组织染色情况（n）

表2 病理检查结果及TCT检查情况（n）

2.2 TCT检测和阴道镜检查联合醋酸白溶液组织染色的诊断价值比较 以组织病理学检查结果为金标准，将≥CINⅡ级定义为病理学阳性病变。在对≥CINⅡ级宫颈病变的诊断中，TCT检测符合率为94.3%，特异度为97.6%，灵敏度为76.4%，阴道镜检查联合醋酸白溶液组织染色的符合率为94.9%，特异度为98.2%，灵敏度为77.8%。前者低于后者，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 TCT检测和阴道镜检查联合醋酸白溶液组织染色的诊断情况（n）

3 讨论

作为目前唯一一种病死率和发病率可通过医学干预得到降低的妇科恶性肿瘤，宫颈癌呈日益年轻化趋势，且发病率逐年升高。早期筛查是预防和控制宫颈癌的关键，应对宫颈上皮内瘤变及时发现、及时诊断、及时治疗［8］。国际抗癌联盟（UICC）在2010年提出4大宫颈病变筛查高质量因素：严格的质量控制、异常结果的及时随访、较高的人群覆盖率和良好的初始检测手段［9］。目前细胞学检查-阴道镜检查-组织学检查“三阶梯”诊断步骤是我国主要采取的方法之一，最后确认诊断主要靠组织学结果［10］。采用TCT检查使样本收集率得到明显提高，同时宫颈癌的诊断准确性也得到明显提高。但TCT同时也存在一些不足，细胞学诊断的结果可受取材的影响，有一定的误诊率，也容易受主观因素的影响，导致检查结果出现一定的漏诊率，同时检测医生阅片水平不同、制片方法和染色水平均可导致诊断灵敏度的下降［11］。TCT方法费用较高，检测时间较长，容易受医疗资源及经济条件限制，TCT方法有可能造成过度诊疗，对宫颈癌初筛方法有一定的局限性，对卫生资源造成一定程度的浪费［12］。

研究发现，作为一种羰基磷酸酰基醇偶联蛋白的叶酸受体，在肿瘤细胞表面过度表达，而在正常组织上表达水平较低［13］。作为活细胞染色剂的一种，醋酸白溶液是一种叶酸受体介导的，主要针对人体上皮组织肿瘤细胞的肿瘤诊断技术。宫颈上皮组织涂抹沾有多功能醋酸白溶液的棉签后，不同颜色的呈现提示不同病变的发生［14］。同时，病变部位可通过多功能醋酸白溶液中的乙酸呈现醋酸白化反应区，活组织检查在变色区域进行。利用醋酸白化反应和亚甲蓝显色反应双重指示和定位，使上皮癌变的检出率得到提高［15］。临床医生可通过肉眼当场观察得出病变结果，成本较低，简便易行，分流快速。

电子阴道镜是一种较易让患者接受的无创性检查，费用较低，且便于临床资料保存。具有创伤小、易培训、操作简单、图像清晰、图像可供多人观察、诊断准确性高和客观评价病变轻重等。阴道镜观察宫颈局部异常主要依靠观察醋酸白上皮、病灶大小、边界形态、碘反应和血管等5个征象。能准确定位活检部位，能发现肉眼看不到的微小病变，提高宫颈癌和CIN的诊断率。本研究结果显示，阴道镜联合醋酸白溶液组织染色的阳性检出率为13.9%（63/454），阴性检出率为86.1%（391/454），以组织病理学检查结果为金标准，将≥CINⅡ级定义为病理学阳性病变，则阴道镜检查联合醋酸白溶液组织染色的符合率为94.9%，特异度为98.2%，灵敏度为77.8%，与TCT检测结果无显著性差异（P＞0.05）。因此，在妇女宫颈癌的普及筛查中醋酸白溶液染色具有一定的实用价值。

［1］ Siebers AG,Klinkhamer PJ,Vedder JE,et al．Causes and relevance of unsatisfactory and satisfactory but limited smears of liquid-based compared with conventional cervical cytology．Arch Pathol Lab Med,2012,136(1):76-83．

［2］ Gul S, Murad S, Javed A． Prevalence of high risk human papillomavirus in cervical dysplasia and cancer samples from twin cities in Pakinstan．Int J Infect Dis,2015,34(3):14-19．

［3］ Topan A, Ozturk O,Eroglu H,et al．Knowledge level of working and student nurses on cervical cancer and human papilloma virus vaccines．Asian Pac J Cancer Prev,2015,16(6):2515-2519．

［4］ 陈鸣华,印永祥,张玉娟,等．11231例女性宫颈HPV基因分型的回顾分析．中国妇幼保健,2014,29(34):5570-5573．

［5］ De Azevedo AE,Carneiro FP, Neto FF,et al．Association between human papillomavirus infection and cytological abnormalities during early follow-up of invasive cervical cancer．J Med Virol,2012, 84(7):1115-1119．

［6］ 王皓洁,王君,宋菁华,等．宫颈特殊染色法在宫颈病变筛查中价值的研究．中国妇幼保健,2016,31(4):835-837．

［7］ 王晓英．阴道镜活检与TCT对宫颈癌前病变诊断中的价值．中国实验诊断学, 2012,16(7):1270-1271．

［8］ 邓晓红．宫颈病变筛查方法及其新进展综述．中国继续医学教育,2016,8(8):37-38．

［9］ 朱方培,任青玲．宫颈癌及癌前病变早期筛查的新进展．现代肿瘤医学,2016,24(1):149-152．

［10］ 包秋芳．HPV联合TCT在宫颈病变筛查中的应用．中国现代医生,2016,54(10):57-59．

［11］ 孙笑飞,顾依群,王军,等．高危型人乳头瘤病毒检测在非典型鳞状细胞中的临床意义．中华实验和临床感染病杂志(电子版),2013,7(3):32-35．

［12］ 关蒿青,叶菲．高危型HPV联合TCT检测在宫颈病变Leep术后的应用价值．中国实验诊断学,2013,17(2):353-357．

［13］ 梁革．宫颈上皮内瘤变的筛查和诊疗进展．右江民族医学院学报,2013,21(6):835-837．

［14］ Gan MM,Zhang XL．Quantitative analysis of DNA and TCT technique in the diagnosis of cervical lesions in clinical research．Practical J Obst Gynecol,2014,30(9):674-677．

［15］ Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al． American cancer society,American society for colposcopy and cervical pathology,and American society for clinical pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cnacer．Am J Clin Pathol, 2012,137(4):516-542．