肖志鸿+吴丽+陈国良

[摘要]目的探讨分析并总结应用清热解毒凉血法治疗乙肝相关性肝衰竭的临床经验。方法选取2014年2月～2015年6月我院收治的热毒炽盛型乙肝病毒相关性慢加急性肝衰竭早期患者64例，随机分为中西医治疗组30例，西医治疗组34例。西医治疗组仅给予西医内科综合治疗，中西医治疗组在西医内科综合治疗的基础上加用清热解毒凉血法中药口服及保留灌肠，观察两组治疗后第1个月和第2个月的肝功能指标、凝血酶原活度（PTA），及两组治疗总有效率。结果中西医结合组同一时间点与西药治疗组比较，ALT、AST、Alb比较差异无统计学意义（P>0.05）；TBil、CHE、PTA比较，差异有统计学意义（P<0.05）。中西医治疗组总有效率明显高于西医治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论清热解毒凉血法能有效阻止乙肝病毒相关性慢加急性肝衰竭疾病从早期进展到中期，同时能够降低严重并发症的发生率，值得临床推广应用。

[关键词]肝衰竭；清热解毒凉血法；乙肝病毒；中西医治疗2006年我国《肝衰竭诊疗指南》将肝衰竭定义为多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，并将其分为四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。我国是以乙肝病毒相关性慢加急性肝衰竭最为常见。乙肝相关性慢加急性肝衰竭属中医学“急黄”“瘟黄”范畴，中医基本病机为热毒炽盛，本研究采用清热解毒凉血法，及早急投重剂之清热解毒凉血方口服同时应用自创的蘡薁合剂保留灌肠，多途径给药，观察并总结其疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年2月～2015年6月我院收治的热毒炽盛型乙肝病毒相关性慢加急性肝衰竭早期患者64例，随机分为中西医治疗组30例，西医治疗组34例，均经伦理委员会通过及患者知情同意。中西医治疗组男16例，女14例，年龄49～76岁，平均（67.5±3.2）岁；西医治疗组男18例，女16例，年龄48～81岁，平均（69.4±4.5）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

西医治疗组仅给予西医内科综合治疗，中西医治疗组在西医内科综合治疗的基础上加用清热解毒凉血法中药口服及保留灌肠。西医基础治疗：予异甘草酸镁、谷胱甘肽静滴保肝降酶，促肝细胞生长素静滴促肝细胞再生，拉米夫定片[葛兰素史克制药（苏州）有限公司，H20030581]口服抗病毒，门冬氨酸鸟氨酸静滴改善氨基酸代谢，GIK组静滴以补充能量，白蛋白静滴支持治疗。中医治法：清热解毒，凉血活血，利湿退黄。清热解毒凉血方，具体处方为：川黄连10g、绿子芩10g、龙胆草10g、蚤休6g、败酱草20g、板蓝根20g、蒲公英30g、栀子根60g、绵茵陈30g、广郁金10g、白花蛇舌草30g、乌元参15g、水牛角30g、生地黄30g、甘草5g；辨证加减：恶心呕吐者酌加姜半夏、竹茹；腹胀者加厚朴、枳实；舌苔厚腻者加藿香、白豆蔻、佩兰。蘡薁合剂保留灌肠，具体处方为：蘡薁100g、赤芍60g、虎杖30g、大黄10g、甘草10g，煎药机煎制取汁150mL，保留灌肠，使中药在结肠内保留>1h，每天2次。

1.3观察指标

观察两组治疗第1个月和第2个月肝功能和凝血酶原活度（PTA）的情况，记录患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、白蛋白（Alb）、TBil、胆碱酯酶（CHE）、PTA等。

1.4疗效评价标准

治愈：症状消失或基本消失，肝功能正常或轻微异常；显效：症状明显减轻，肝功明显好转，或PTA比原水平提高50%以上，稳定半个月以上，无明显波动。有效：症状有改善，肝功能有好转，或PTA比原水平提高25%以上，稳定半个月以上，无明显波动。无效：症状无改善。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数x100%.

1.5统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料采用x²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后肝功能及PTA变化情况比较见表1。

2.2两组综合疗效比较

中西医治疗组总有效率为76.7%，而西医治疗组为52.9%（P<0.05），并且中西医治疗组的并发症发生率明显小于西医治疗组（P<0.05）。见表2。

3讨论

在我国引起肝衰竭的主要病因是乙型肝炎病毒，故慢加急性肝衰竭为临床最为常见。肝衰竭病情重、进展迅速、并发症多、病死率高，临床疗效差，是肝病内科治疗的重点及难点。目前西医治疗肝衰竭主要包括：一般支持治疗，病因治疗，免疫调节，促肝细胞生长，改善微循环，抗氧化等治疗方法，疗效不尽如人意。迄今为止，对本病尚无特效疗法，终末期多用人工肝术或肝移植，昂贵的医疗费用往往是大多数患者无法承担的，而且总体疗效欠佳。因此，在西医治疗基础上联合中医药治疗是目前研究热点之一。相关研究均已表明肝衰竭患者血中内毒素及肿瘤坏死因子a水平明显升高，与肝功能衰竭密切相关，互为因果，因此阻断此类恶性循环是治疗的基础。急性肝衰竭为肝细胞一次性大片坏死，慢性肝衰竭则呈弥漫性坏死，故中医药疗效有限。而乙肝相关性慢加亚急性肝衰竭（HBV-ACLF）早期其肝组织坏死程度相对较轻，故早期诊断、积极治疗，是阻断HBV-ACLF进展的关键。本研究中中西医结合组同一时间点与西药治疗组比较，ALT、AST、Alb比较差异无统计学意义（P>0.05）；TBil、CHE、PTA比较，差异有统计学意义（P<0.05）。中西医治疗组总有效率明显高于西医治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。

乙肝相关性慢加亚急性肝衰竭早期属中医学“急黄”“瘟黄”范畴。中医认为本病病因为热毒，其基本病机为热毒炽盛，因此，中医各家治法多以清热解毒、凉血为主，而且取得一定临床效果。陈国良教授总结其长期临床诊治经验，阐述本病乃因不慎感受湿热疫毒之邪，疫毒内陷，毒漫三焦，热毒炽盛，燔灼营阴，耗伤津液，灼津为痰，瘀血阻滞，毒、痰、瘀互结，日久则阴阳气血失衡，肝、脾、肾三脏俱损。

本研究采用清热解毒凉血法，及早急投重剂之清热解毒凉血方口服同时应用自创的蘡薁合剂保留灌肠，清热解毒凉血方，采用泻火解毒的黄连、黄芩，合清肝胃、泻三焦、利膀胱的栀子根、蛇舌草、郁金、绵茵陈共同通泻三焦之火毒；并依“泻火必须清心”加入万氏清心牛黄丸、龙胆草、蚤休直折肆逆于一身上下内外之肝火热毒，伍清热化瘀的败酱草、蒲公英、板蓝根更提高泻火解毒的效力；再用凉血养阴的水牛角、元参、生地黄拯救受大毒逼灼之营；佐以甘草调和诸药。蘡薁合剂保留灌肠，方中蘡薁为葡萄科葡萄属植物蘡薁的块根，具有清湿热，消肿毒，利小便的功效；大黄则可泻火攻下、活血化瘀；赤芍具有凉血活血、清热和营的作用；虎杖可清热利湿退黄；甘草则可调和诸药、解毒，全方具有清热解毒、利湿退黄、凉血活血、截断疫毒内陷的功效。多途径给药，既保证了大剂量药物的应用吸收，又避免苦寒伤胃，诸法合用，能顿挫病势，截断疫毒内陷。且临床研究已证明以清热解毒凉血法，应用中药内服加灌肠多种给药途径治疗乙肝相关性慢加急性肝衰竭，能有效阻止乙肝病毒相关性慢加急性肝衰竭早期进展为中期以及降低严重并发症的发生率，提高了乙肝相关性慢加急性肝衰竭患者的生存率。