朱 岳

（连云港市赣榆帮扶医院普外科，江苏连云港 222100）

直肠前膨，多发生于经阴道生产时造成直肠阴道隔损伤的妇女和部分行前列腺摘除的男性。主要表现为排气排便困难及排不尽感等。患者自述气体或大便已到肛门口，肛门就是不开放，有一种向阴道口方向冲出之感，重者阴道后壁膨出阴道口，往往要用手抠或手指挤压膨出的阴道后壁才能排出。做排气动作时，直肠内气体反流向上，引起腹部胀闷。大便一次如上战场，给病人身心带来极大的伤害。病程长达数月或数年不等。直肠前膨是出口梗阻型最常见的类型之一。

1 由慢性肛裂引起的直肠前膨的病理分析。

1.1 分类

直肠前膨按解剖位置可分为高、中、低三种，各占直肠阴道隔三分之一为界。

1.2 程度

依据排便造影学显示的前膨的深度分为三度，轻度：6～15 mm，中度16～30 mm，重度≥31 mm。

1.3 检查

（1）肛管直肠指诊是主要的检查手段，由慢性肛裂引起的直肠前膨，食指通过肛管时困难，肛管紧束而有力，有紧握抵抗之感。进入直肠后，肛管上方的直肠前壁可扪及易凹陷的薄弱区，中、低位，中、重度的直肠前膨出的直肠阴道隔可推近阴道口或推出阴道口外。

（2）排便造影是明确直肠前膨的重要方法，可显示直肠前膨的位置和膨出程度。

（3）有条件的应作直肠测压，球囊逼出试验和结肠传输时间等检查。

诊断：符合罗马基金会Ⅲ关于功能性便秘的诊断标准[1]。

肛裂是齿线下肛管皮肤层（亦称栉膜区），急性裂伤或迁延不愈形成的小溃疡，主要表现为大便干结，便时费力，撕裂性剧痛伴有不同程度的鲜血。因疼痛剧烈，可持续数分钟甚至数小时，病人因而恐惧大便，而减少排便次数，加重便秘而使肛裂加重。

肛裂分急性期和慢性期。急性期肛裂经饮食调节及药物的治疗能及时愈合，若延误或延缓治疗可发展成慢性肛裂。

2 慢性肛裂的病理生理

2.1 栉膜（pecten）增厚束缚了内括约肌的舒张

栉膜是指齿线与括约肌肌间沟之间的肛管上皮而言，宽约0.5～1.5 cm，是皮肤与黏膜的过度地区，皮薄而致密，色苍白而光滑。上皮是移行上皮，固有层内没有皮肤的附属机构，如毛囊，皮脂腺和汗腺等。

在临床上栉膜的含义不仅包括此区的上皮，还包括上皮下的结缔组织，其中有来自联合纵肌纤维参与组成上皮下肌，有肛腺及导管以及丰富的淋巴管、动静脉丛和丰富的神经末梢。张东铭教授和李润庭教授[2-3]认为，栉膜区的纤维除了有联合纵肌纤维，还伴有平滑肌纤维和少量的横纹肌纤维，Miles、Abel、Hunter和Golig等学者说法不一，但可以肯定的是肛裂手术切开内括约肌的同时也切开了栉膜。栉膜在慢性肛裂的慢性炎症的刺激下，形成纤维化，弹性丧失而增厚，并与内括约肌粘连，从而影响内括约肌舒张，使肛门束窄。

慢性肛裂的疼痛除来源于栉膜区，主要还是来自于外括约肌皮下部的痉挛。笔者在做肛裂手术时一并切断外括约肌皮下部，可大大减轻术后肛门的痉挛性疼痛。外括约肌皮下部是受躯体神经支配的，具有疼痛的记忆性。

2.2 内括约肌的特性

（1）内括约肌不是随意肌，没有肌内神经节，只需要极少的能量消耗，即能维持长时间的收缩状态而不疲劳，在内括约肌失松弛时，内括约肌可维持长时间的收缩状态，为直肠前膨打下生理基础。

（2）直肠充胀时可迅速引起内括约肌的反射松弛，此即直肠—内括约肌松弛反射（Gowers反射），此反射是正常排便反射的重要组成部分，也是反映内括约肌功能的重要指标。在外来刺激的作用下（如胃肠胀气或稀便刺激直肠壶腹）或附近随意肌（如外括约肌皮下部）的收缩，均能反射性的引起内括约肌的不松弛，使大便不能正常排出，大便潴留在直肠，为直肠前膨打下了“物质基础”。

（3）内括约肌的扩肛作用，内括约肌借其平滑肌的特有的延展性，充分松弛能保证肛管有足够的扩张而排便，想终止排便时，内括约肌收缩，使肛管排空，其强有力的下缘可产生逆蠕动波，将残留粪便向上推入直肠。因此，当肛裂患者肛门疼痛（尤其是外括约肌皮下部的痉挛）刺激，可使内括约肌痉挛性收缩，使残留大便不能一次性排出，病人有大便排不尽之感。

（4）内括约肌具有消化道环肌层的固有特性，即易痉挛，特别是肛裂溃疡的炎性刺激和外括约肌皮下部的痉挛性疼痛，易引起内括约肌的痉挛。如果刺激持续亦易引起内括约肌的持续痉挛，将使肌肉组织的结构改变而导致永久性痉挛，这也是造成内括约肌失松弛的成因。

（5）内括约肌的随意性抑制作用（Dabray反射），在肛裂病人排便时将发生改变，排便时的疼痛尤其是外括约肌皮下部的痉挛性收缩，阻止了内括约肌的放松，通过神经反射又抑制了直肠收缩（直肠反射性扩张），造成粪便潴留直肠内，此亦为形成直肠前膨打下了“物质基础”。

（6）内括约肌无肌内神经节，有交感和副交感神经支配，前者使内括约肌收缩，后者使内括约肌松弛。慢性肛裂的病人便前早已精神紧张，交感神经兴奋，内括约肌收缩。

2.3 外括约肌的疼痛记忆性

外括约肌是由躯体神经支配的随意肌（也称运动肌），具有对疼痛的记忆。

肛裂患者便时便后的疼痛对患者可产生短期的生理和心理的影响，还可产生长期的不良的影响。

有研究已经发现了解疼痛记忆如何在大脑皮质中储存的原理。认为中枢神经系统留有疼痛记忆的痕迹，大脑中疼痛记忆痕迹还可以被放大，即使一个轻微的触碰也会是令人极痛苦的。最好的例子也许就是患肢痛，这是因为大脑记住疼痛，是以神经元水平存在的疼痛记忆[4]。

外括约肌是躯体神经支配的随意肌，同样也具有疼痛的记忆，所以慢性肛裂的患者在有便意时而畏惧排便，万不得已的排便前早已精神紧张而收缩起了肛门，这也是引起肛门失松弛的重要原因之一。

笔者认为单独说成“内括约肌失松弛”不够概括，必定有其他成份（如外括约肌皮下部痉挛性疼痛，栉膜区纤维化与内括约肌粘连性束窄及外括约肌的疼痛记忆等）参入而形成，应定义为“肛门失松弛”为宜。

综上所述，可以总结如下：

由慢性肛裂→肛门失松弛→直肠前膨形成的“完美”的“三步曲”。

由慢性肛裂引起的直肠前膨经过严格的保守治疗无效的情况下即可考虑手术。手术治疗有很多种方法。张东铭教授和国内外学者均都介绍了多种手术方法，如：Blck手术，经直肠黏膜切除绕钳缝合修补术，Sehapayak手术，经直肠切开直肠黏膜的直肠前膨修补术，经阴道切开阴道黏膜的直肠前膨修补术等。笔者总结认为，虽然手术方法很多不外乎是经肛门直肠入路术式[4-7]，经阴道入路术式[8-9]和经会阴入路术式的三种术式，手术过程比较繁琐，但都有一个共同的缺点，就是没有解决肛门失松弛的问题，一次性治愈率并不理想，笔者经过近三十年的研究和近两百余例直肠前膨手术探索认为，由慢性肛裂引起的直肠前膨，既然是由肛门失松弛所致，除了加固膨出的直肠阴道隔的薄弱处外，最需要根本解决的是肛门失松弛的问题。

3 直肠前膨手术的改良和消痔灵点状注射加固直肠阴道隔的前膨薄弱处

3.1 手术方法如下

﹝适应症﹞由慢性肛裂引起的轻、中、重度的高、中、低位直肠前膨。

﹝术前准备﹞

（1）术前日流质或无渣饮食，术前夜22点后禁食水。

（2）术晨清洁灌肠一次。

（3）术日晨术前两小时内给予抗菌药物，如头孢曲松钠、替硝唑等。

﹝麻醉﹞椎管阻滞。

﹝体位﹞右侧卧位。

3.2 手术步骤

（1）常规消毒肛门外术野，铺无菌巾、单，消毒肛管直肠腔。

（2）截石位六点处，切开并切断栉膜、内括约肌至齿线下三毫米，同时切断外括约肌皮下部。

（3）截石位十二点会阴联合中点近肛侧依次切开皮肤，会阴浅横肌，外括约肌、内括约肌的融合处至齿线下两毫米，此时可以看到“粗壮”的会阴深横肌，用右手食指探及膨出处勾起食指抵住直肠阴道隔向前外拉出，可顺利滑出肛外，测试肛门内径可容纳食、中和无名指（局麻下容纳食、中指）即可，说明肛门内径松解到位。

（4）在肛门镜下，观探直肠阴道隔的前膨薄弱处，用2%利多卡因10 mL+消痔灵注射液10 mL配成1∶1浓度，做三排纵向点状注射（于直肠纵轴方向一致），深达黏膜下层到直肠平滑肌内层，范围超过前膨区0.4 cm，这样可形成慢性炎症纤维化，使薄弱处的直肠阴道隔增厚“强壮”，阻止粪便向前膨出。

3.3 术后处理

（1）常规输液抗炎一周，如头孢曲松钠、替硝唑等。

（2）术后次日起流质饮食三天（最好中餐有熟萝卜汤）。

（3）早、晚及便后高锰酸钾坐浴，肛门处涂磺胺嘧啶银乳膏，口服麻仁丸预防大便干结。

4 讨论与结论

此种手术术式仅适用于由慢性肛裂引起的直肠前膨。

截石位六点位，切断外括约肌皮下部解除肛门术后痉挛性疼痛，同时解除对内括约肌的刺激，使内括约肌不再失松弛。切开栉膜区及切断部分内括约肌，可以解除肛门束窄及内括约肌的随意性抑制作用，直肠的收缩不被抑制，解除了肛门失松弛，便于排便时肛门“开口”。

截石位十二点处依次切开皮肤、会阴浅横肌、内外括约肌融合处达会阴深横肌，一是解除肛门的痉挛。二是直肠阴道隔前膨处与肛管的角度近乎成正常的解剖角度，直肠收缩排便经过肛管顺畅。

直肠阴道隔前膨的薄弱处消痔灵点状注射可使其形成慢性炎症组织纤维化，加固前膨处，使直肠收缩排便时不至于再次前膨。

此种术式适用于由慢性肛裂引起的直肠前膨，一次治愈率可达99%以上，笔者近三十年经过近两百余例此类患者手术的改良术式，均一次治愈。

5 缺点

内括约肌除有机械性关闭肛门的作用外，尚参入随意性抑制作用。外括约肌随意收缩，阻止内括约肌放松、反射性阻止直肠收缩，使粪便潴留在直肠内，从而达到肛门自制的目的。手术时破坏了内括约肌过多，外括约肌收缩（外括约肌深部、浅部）时引起上述的反射活动变弱，而外括约肌不能持久收缩（因系横纹肌）而疲劳，在患者直肠内有气体或稀便时肛门精细的自制功能变弱，会不能控制的排气或有少量稀便控制不住，造成暂时性的“失禁”。随着创面的愈合和“残存”的内括约肌（未被切断的）功能的代偿，肛门精细的自制功能将逐渐恢复。

[1] JohnE.Kellow，MD Douglas A.Drossman，MD 主译：杨云生，彭丽华，黄启阳，等.罗马基金会常见胃肠道症状诊断流程，2012.8：68-73.

[2] 张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学，2009，1.第3版：28-29，219-234.

[3] 李润庭.肛门直肠病学，1987，3.第1版：65-67.

[4] Marks MM.The rectal side of the rectocele.Dis Colon Rec tum.1967，10（5）：387-388.

[5] 谭迅，郑绍鹏.直肠前突闭合式修补术58例疗效观察.结直肠外科学，2009，15（6）：405-406.

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