程琳

原发性开角型青光眼临床观察分析

程琳

目的通过对228例经临床确诊，及111例5年以上长期随访病例，观察分析原发性开角型青光眼的诊断与治疗，进一步明确原发性开角青光眼的诊断依据与治疗效果。方法回顾性分析2004年8月—2012年1月经我科门诊确诊的228例原发性开角型青光眼。根据患者的眼压情况，眼底照相所见，及视野改变，参考HRT、OCT等检查结果，将之分为高眼压型及低眼压型两组进行观察分析，并对其中111例随访5年以上病例的治疗方法和效果，进行分析讨论。结果 228例中，高眼压型者126例，占55．3%，低眼压型者102例，占44．7%；药物治疗随访5年以上者111例，其中高眼压组72例，平均眼压下降33．55%，低眼压组39例，平均眼压下降13．93%。所有病例眼压均可控制在各自的目标眼压水平范围，眼底及视野损害无进一步发展。病情得到稳定控制；另有15例药物未能控制眼压者行滤过性手术，其中11例成功，4例失败最终失明。结论（1）原发性开角型青光眼早期诊断相当困难，尤其低眼压型者，主要根据眼底照相，观察视网膜神经纤维层缺损、视杯凹陷、盘沿面积等的改变。（2）视野检查出现青光眼性损害，是POAG诊断的金标准。HRT、OCT仅作为参考。（3）目标眼压设定：早期患者为18 mmHg以下,或比基线眼压下降30%以上；晚期患者眼压应降至12 mmHg以下，介于早期与晚期之间的进展期患者，眼压应控制在15 mmHg左右。

原发性；开角型青光眼；临床观察；分析

原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）在世界范围内占青光眼患者的70%[1]。我国学者对世界各国文献综述显示[2]，到2020年青光眼人数将增加到7 960万，其中74%患者是POAG，中国地区青光眼患者将为600万。2006年，王宁利等提出跨筛板压力差学说，该理论认为筛板前后的眼内压与颅内压之间的压力差增大，导致视神经损害，并通过临床、动物模型及流行病学研究得到证实，当筛板前的眼压较高时，筛板压力差增大，增大的筛板压力差可能在生物力学上使筛板发生后凹畸变，导致视神经损害[3]。原发性开角型青光眼（POAG），有高眼压型与低眼压型（LTG）两种，前者具有超过21 mmHg以上的病理性眼压，眼底有青光眼的特征性损害（视网膜神经纤维层缺损或视盘改变），和（或）视野出现青光眼性损害，房角开放，并排除其它导致眼压升高的因素。后者24 h眼压曲线值，均不超过正常值范围上限（21 mmHg），眼底有青光眼性损害（视网膜神经纤维层缺损或视盘改变）和（或）视野出现青光眼性损害，房角开放，并排除其它疾病引起的眼底和视野改变。本文中笔者就原发性开角型青光眼的临床观察分析进行探究与观察，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用全国青光眼学组提出的诊断标准对受试者进行诊断和筛选[4]，选取2004年8月—2012年1月本院收治的228例原发性开角型青光眼患者为研究对象。所有青光眼患者符合我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2014）中原发性开角型青光眼的诊断标准[5]。将228例患者的临床资料进行回顾性分析，总结原发性开角型青光眼的临床诊断依据与治疗效果

1.2 方法

对所有原发性开角型青光眼的临床资料进行回顾性分析，总结原发性开角型青光眼的临床诊断依据与治疗效果。

2 结果

本文228例中，高眼压型者占126例（55.3%），这部分患者的眼压均在26 mmHg以上，只要眼底有青光眼的特征性改变，如视盘杯凹C/D在0.5以上，盘沿变窄，不论视野是否有改变，均可确诊（眼压在21～25 mmHg之间，眼底及视野均无青光眼性改变者，属高眼压症，不在本文统计范围）。本文228例中，低眼压型者102例（44.7%），其24 h眼压曲线值均不超过21 mmHg，但都有较明显的青光眼眼底的特征性损害，如视乳头杯凹C/D在0.6以上，视野有不同程度的青光眼性缺损。在这一型病例中，如果有近视性眼底改变，视乳头杯凹很大，常易引起混淆，此时视野检查十分重要，视野出现青光眼性缺损，为确诊的金标准。

本文高眼压型126例中，有15例因眼压药物控制不好，而施行了滤过性手术，手术成功者11例占73.33%，手术不满意者4例占26.67%。

在228例中，应用药物治疗，临床观察超过5年以上的高眼压型者共计72例，其治疗前的最高眼压平均28.74 mmHg，治疗后的最高眼压平均为19.10 mmHg，治疗后的眼压比治疗前平均下降9.64 mmHg，下降幅度为33.55%。临床观察超过5年以上的低眼压型者共计39例，其治疗前最高眼压平均为17.29 mmHg，治疗后最高眼压平均为14.88 mmHg，治疗后的眼压比治疗前平均下降2.41 mmHg，下降幅度为13.93%。以上两型随访5年以上者共计111例，经过药物治疗长期随访，眼压均控制在各自的目标眼压范围，病情均得到良好控制

3 讨论

POAG多无自觉症状，因此早期诊断十分困难，多数患者都是在屈光不正检査时，或体检检查时发现大杯而做进一步检査才确诊的。本组患者虽然都做了眼底照相，但有半数患者（125人占54.8%）均伴有近视，因此视网膜神经纤维层缺损改变，在这些患者眼底照片中均无法显示，所以视野检查有着特别重要的意义。不过对于视乳头杯盘比超过0.8的患者，即使视野检查未见缺损，也应作为可疑患者，进行长期随访。

在本文随访超过5年以上的111例中，高眼压型的72例，眼压下降幅度平均为33.55%，低眼压型的39例中，眼压下降幅度平均为13.93%，但就个体而言，均达到各自要求达到的目标眼压水平。多年的研究证实，高眼压是导致POAG发生发展的重要危险因素[6]，眼压的降低可延续青光眼的发展[7-8]。青光眼是个体眼压超过其视神经所能耐受的程度，而造成的视神经病变，而所谓的正常眼压，应该是该个体视神经所能耐受，不会造成视神经的青光眼损害，或是已造成的损害不再进展的安全眼压。一般认为正常眼压范围为10～21 mmHg，这是一个正常人群抽样调查的统计学数据，其中一部分眼压超过21 mmHg者仍属正常，而相当一部分眼压低于21 mmHg者，却发生青光眼性损害，这就是临床上所见的低眼压型青光眼（LTG）或称正常眼压型青光眼（NTG），笔者更趋同于LTG的称谓，认为更合理。

在临床治疗上，早期POAG患者眼压降至18 mmHg以下，或比其基线眼压下降30%以上，晚期青光眼的眼压应降至12 mmHg以下（相当于视网膜动脉灌注压），介于早期与晚期之间的青光眼患者，眼压应当控制在15 mmHg左右。 本组药物治疗的患者，个体目标眼压设置均达到这个水平，通过5～20年的临床观察，基本上都能达到控制病情、稳定病情的目的。有15例高眼压型药物控制不满意而施行滤过性手术病例中的11例，术后眼压在7～12 mmHg之间，病情也得到满意控制。

关于药物，我们首选的还是肾上腺素能β-受体阻滞剂，如噻吗心安（timolol）及卡替洛尔（carteolol），但要严格避免其心、肺的副作用。卡替洛尔具有内在的拟交感刺激作用（ISA））特点，因此不易引起过度的心率抑制，而引起心率减慢脉缓现象，其对支气管平滑肌影响可能较少，不易诱发支气管痉挛和哮喘发作，所以使用较多。效果不满意者也可加用碳酸酐酶抑制剂，如1%布林佐胺，及α-肾上腺受体激动剂，如0.2%溴莫尼定，以及前列腺素类药物，如拉坦前列素及曲伏前列素等。用药原则以简单、副作用小，一种药可控制眼压的不用两种药。但一种药控制眼压不够的也可联合用药。

发达国家把前列腺素类药物列为一线用药，该药是降眼压药物发展史上的第3个里程碑，其降眼压机制通过增加葡萄膜-巩膜通道的房水外流而实现，其降眼压幅度大于β-受体阻滞剂和α-受体阻滞剂，而且安全性好，全身副作用很少，局部副作用多可耐受，每天只需用药一次，可增加其依从性和持续性。但由于其价格过于昂贵，所以应根据患者经济情况使用。据国内外最新研究，均认为神经营养药无补于事，从中医明目补肝肾的角度，配合应用复明片口服，有的患者反映有一定疗效。

[1]Beidoe G，Mousa SA．Current primary open-angle glaucoma treatments and future directions[J]．Clin Ophthalmol，2012，6（1）：1699-1707．

[2]汪俊，崔巍．我国原发性青光眼流行病学研究进展[J]．国际眼科杂志，2012，12（4）：667-670．

[3]吴文文，唐莉．低颅压与正常眼压性青光眼的关系[J]．眼科新进展，2015，35（4）：390-392．

[4]中华医学眼科学分会青光眼学组．我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2014年）[J]．中华眼科杂志，2014，44（5）：862-863．

[5]Bubella RM，Bubella DM，Cillino S．Type A behavior pattern: is it arisk factor for open-angle chronic glaucoma[J]．J Glaucoma，2014，23（4）：199-201．

[6]Hung KH，Cheng CY，Liu JL，et al．Risk factors for predicting visual field progression in Chinese patients with primary open-angle glaucoma: A retrospective study[J]．J Chin Med Assos，2015，78（7）：418-423．

[7]Kim M，Kim DM，Park KH，et al．Intraocular pressure reduction with topical medications and progression of normal-tension glaucoma: a 12-year mean follow-up study[J]．Acta Ophthalmol，2013，91（4）：e270-e275．

[8]Clement CI，Bhartiya S，Shaarawy T．New perspectives on target intraocualr pressure[J]．Surv Ophthalmol，2014，59（6）：615-626．

Clinical Observation on and Analysis of Primary Open Angle Glaucoma

CHENG Lin Department of Ophthalmology, Wuhan TCM Hospital of Caidian District, Wuhan Hubei 430100, China

ObjectiveThrough the clinical diagnosis of 228 cases and more than 5 years long term follow up of 111 cases to observe and analysis the diagnosis and treatment of primary open glaucoma (POAG). In order to advance clear cut on the basis of diagnosis and the effect of therapy.MethodsRetrospective analysis of 228 cases of POAG from August 2004 to January 2012 in outpatient of eye. According to the diurnal intra ocular pressure, fundus apparent, field changes and the results of HRT, OCT examination etc. To divided into high pressure type and low pressure type two groups for observe and analysis. In regard to the 111 cases which had been follow up for more than five years to analysis and discuss the therapeutic methods and effects.ResultsIn 228 cases that the high pressure type are 126 cases was about 55.3% in the total, the low pressure type are 102 cases its about 44.7% from the total. In 111 cases of medical treatment which have follow up for 5 years that there were 72 cases of high pressure the average IOP is drop 33.55% from the basal line. And there were 39 cases of low IOP that the average IOP is drop to 13.93% from the basal line. The IOP of all cases were controlled to the target pressure scale respectively and no further loss of fundus and fi eld defect. There were 15 cases which do not controlled by medicine had made infiltrating operation. In which group 11 cases success and 4 cases were failure and got blind at last.Conclusion(1) It is so diff i cult to the diagnosis of early POAG especially in the low IOP type. Mainly according to the fundus photograph to observe the retinal nerve fi ber layer defect the cup disc ratio and the area of rim of disc. (2) The fi eld appear of glaucomatous defect is the golden standard for diagnosis, HRT, OCT are for reference only. (3) To set up objective IOP In early stage is below 18 mmHg or lower the pressure 30% from the baseline IOP. In late stage the IOP is set at 12 mmHg or lower. The IOP is control at about 15 mmHg in patient between the early stage to late stage.

primary; open-angle glaucoma; clinical observation; analysis

R778．11；R775

A

1674-9308（2017）13-0120-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．065

湖北省武汉市蔡甸区中医医院五官科，湖北 武汉 430100