项飞 陈鑫

心血管专科医生培养中的循证医学教育

项飞 陈鑫

循证医学的理念目前被广泛应用于临床，深刻影响着现代临床医学的发展。临床医学的发展要求临床医生，尤其是专科医生，应该具备应用循证医学的方法分析解决临床问题的能力，因此循证医学教育在专科医生培养中具有非常重要的意义。循证医学教育强调培养学生主动学习，应用循证医学的方法寻找最佳证据解决临床问题的习惯和能力。循证医学教育应有目的的分阶段进行，从循证医学基础理论知识，到循证医学过程的实践。本文以心血管专科为例，结合我科的教学实践，介绍并探讨专科医生培养中循证医学的教育理念、实施步骤、方法和问题以及循证医学教育的意义。

循证医学；教育；专科医生；心血管病学

现代医学的标志之一是临床医学由经验医学向循证医学的发展[1]。Arehie Cochrane于上世纪70年代提出了现代循证医学（evidence-based medicine，EBM）的概念，著名流行病学家Davicl Sackett将其阐述为“自觉、公正、慎重、准确和明智的应用所能获得的最好的研究证据来确定患者的诊疗方案”[2]。具体而言，循证医学强调的是临床决策要基于客观的证据，而不是主观的经验和感觉，要求临床医生根据患者的一般情况和病情特点，从疾病的众多诊疗措施中选择最真实可靠的（证据级别最高），临床疗效最佳、不良反应最小的（推荐级别最高）个体化诊疗方案[3]。这一理念目前被广泛应用并深刻影响着临床医学各个方面。

与此同时，为了适应当前医学的发展需求，循证医学作为一门重要课程也逐渐进入医学生和临床医生的培养课程目录中，近年来国内外围绕该课程进行了很多的探索和改革[4]。共识认为循证医学理念对于现今的心血管疾病诊疗至关重要，心血管疾病作为临床常见病，近年来心血管专业相关理论和诊疗技术的进展日新月异，心血管专科医生只有具备循证医学的理念，掌握循证医学的方法，才能更好地应用最适合的诊疗技术个体化的处理患者，达到最佳临床疗效。自2000年起，南京医科大学附属南京医院在心血管外科专科医师培养中引入了循证医学教育，积累了一定的经验，本文旨在结合心血管外科的临床教学实践对专科医师培养中的循证医学的教学理念和方法进行介绍，为国内的循证医学教学改革和发展提供有益参考或借鉴。

1 循证医学的教育理念

从医学教育的角度，循证医学不同于传统的医学教育模式。传统的医学教育模式是课堂灌输式教育和课外学生对课本知识的复习掌握，有助于学生在短时间能增长知识，但常常和临床实践脱节。不仅如此，临床带教的结果常常是学生对带教医生临床知识经验的临床再现、验证和重复运用，这些知识经验并不可靠，有些甚至是错误的。学生的素质高低很大程度上取决于上级带教医生的水平和所处的环境。循证医学的教育模式，是在传统医学教育的基础上，强调以解决问题为出发点，在指导老师的引导下，学生主动查阅文献资料，寻找相关的现有的最佳研究证据，同时评价和综合分析所得证据的真实性、可靠性和实用性，最后形成解决问题的策略和方案。整个过程既是解决医学问题的过程，也是学习的过程。这一过程有助于培养学生的学习主动性，鼓励他们的坚持严谨求实的工作作风和学术精神，突破老师观念和水平的限制，而不是盲从学术权威，从而真正提高学生独立开展临床实践和解决问题的能力[5]。

2 循证医学教育的实施

探讨循证医学教育的实施，需要我们首先了解循证医学实践的过程。循证医学的应用主要包括4个步骤：提出患者需要解决的临床问题；检索相关临床文献资料，筛选出现有最好的临床研究证据；评价证据的真实性、合理性和实用性；结合患者的具体情况和医生的临床专业知识，将现有最好的成果应用于患者的诊断和治疗决策中[6]。除此以外，循证医学的教学还需加入一个评价和改进步骤[7]。因此我们科根据以上循证医学的特点，将专科医师的循证医学教育分成以下4个阶段：第1阶段，主要讲解循证医学的基本概念、相关的临床流行病学知识和文献检索方法、文献阅读方法等。专科医师在医学院阶段接受过循证医学知识的教育，有一定的印象，但是大部分医生没有形成系统的概念，对具体的内容没有清晰理解，因此有必要在开始阶段由专业的循证医学导师给予系统的讲述。此外，循证医学是一个综合学科，不仅需要了解相应的临床专业知识，还需要临床流行病学、医学统计学、文献检索等方面知识的积累，所以学生有必要在这一阶段学习这些学科的相关知识和概念。第2阶段，指导医生如何在疾病的诊治过程中提出临床问题，如疾病的病因、诊断方法、治疗方法选择、疾病的预后等问题。例如：左主干、三支病变患者如何选择再血管化方案？这个问题其实涉及到左主干、三支病变的SYNTAX评分、冠状动脉搭桥和冠脉内介入治疗的手术风险、影响患者再血管化治疗预后的问题，需要我们对这些问题先进行细分，然后才能有针对性的进行文献查询和证据筛选。第3阶段，主要是教授医生如何结合临床进行循证医学实践。给出一个具体问题，让学生根据之前学习的循证医学知识和技能，通过检索和利用文献资源来寻找合适的证据，尝试解决这一问题。其中文献检索和证据筛选的能力尤为重要。第4阶段，随机分配给学生一个临床问题，要求其在合理的一段时间内完成一篇系统评价论文。最后由指导老师根据学生的循证过程和结果给予指导和反馈。

教学方式上，设置了讲座、交互讨论、基于问题的学习（PBL，problem-based learning）[8]和电子教学等环节。其中讲座部分主要是指在第1阶段由指导老师向受训医师讲授基础理论知识和典型案例的循证医学实施流程。交互讨论部分，我们会构建一个临床问题，让受训医师分析和分解问题，然后通过检索文献资源，分析整合相应证据，以讨论组的形式，通过组内讨论形成观点和最终解决方案，最后由指导老师给予点评。我们在教学过程中始终坚持PBL的学习原则，紧密联系临床实际问题，一方面提高受训医师的兴趣，另一方面能最大程度上促进学员将循证医学理论和临床实践相结合，让他们能将学到的知识消化，形成实用的临床技能。在教学过程中，我们尽量利用网络和电子设备进行在线讲解，加深学员对问题的理解，让学员可以随时进行实践操作，从而更好的掌握相关操作。

3 循证医学教育的作用

循证医学教育，首先是一个临床思维观念的训练，让临床医生在遇到问题时能够想到运用循证医学的原则和方法去寻找解决问题的最佳证据，将最佳的诊疗方案应用于医疗决策中。这有助于提高疾病的整体诊疗水平，并真正做到科学可靠地个体化医疗。其次，循证医学教育的整个过程既是解决医学问题的过程，也是一个教会学员主动学习的过程。因为循证医学的开展需要医生具备扎实的临床流行病学、医学统计学、文献检索和查新等知识基础，能促使医生主动学习掌握这些重要的基础知识。不仅如此，循证医学实践还要求医生具有良好的临床问题分析能力、能主动的查阅和学习最新的研究文献和证据、独立思考和解决问题，这不仅有助于医生养成主动更新陈旧的医学知识和掌握最新诊疗技术的学习习惯，而且还能锻炼医生独立思考、分析和解决问题的实践能力。再次，医生通过不断的循证医学实践会逐渐认识到研究证据的重要性，这会增加临床医生参与临床研究的热情，促进更多高质量临床研究的开展。此外，循证医学教育过程中带教老师的权威和经验基本被循证的结果所替代。面对一个临床问题，讲的是证据而不是各自的经验，这个不仅在很大程度避免了老师陈旧或片面的临床经验对学生的误导，而且学生可以突破带教老师的知识和水平限制掌握最新的医学知识和进展，同时也能促进带教医生能主动更新自己的知识储备。

4 教学实践的需注意的问题

通过循证医学教育，大部分临床医生可以理解循证医学的基本理论，能够从一个临床实例提出核心的临床问题，并选择正确的检索词在正确的数据库进行信息检索，寻找相关的文献证据，最终提出自己的观点。

然而，我们通过教学实践发现很多受训医师在如下方面还存在不足。（1）对一个临床问题把握不全面，因此在检索文献和收集证据时涉及范围不够。比如左主干、三支病变患者再血管化方案的选择，大部分医师会选择SYNTAX评分为依据进行冠脉搭桥和冠脉介入治疗的选择，但是SYNTAX评分仅仅是基于冠脉病变解剖的评估，为一个患者选择治疗方案还应当考虑其他因素，如年龄、性别、身体质量指数、肺功能、有无脑卒中病史等影响手术风险的因素，和影响患者长期预后的因素，如糖尿病、慢性肾病、左室收缩功能等。要确切回答这个问题，需要花很多时间查阅更多的资料，才能对一个临床问题进行全面的评价。（2）忽视证据等级的评价。根据循证医学的定义，最高等级的证据（A类）来源于高质量的随机对照研究，B类证据来源于非随机的观察性临床研究，C类一般是指基于经验的专家共识。很多学员忽视了证据级别的评价。更多见的是，大部分学员未能对临床研究的质量做出评价，其实一个临床研究实施的质量控制对于结果的可信度（即证据级别）影响很大，举个例，如果一个随机对照研究中存在很大的混杂因素偏倚，或者随访失访率过高，那么这个研究结果只能作为B类证据，甚至不能采信。（3）多数学员对于自身循证过程的评价还有欠缺，这需要指导老师投入更多的精力。上述问题需要在教学过程中加强培训，在细节上抓住重点，从而更好的保证教学效果。

总之，循证医学是现代医学模式下专科医生必备的素质，循证医学实践对于真正实现个体化的最佳诊疗意义重大，循证医学教育在专科医生培养中能很好的帮助他们树立循证医学的理念、掌握循证医学的原则和方法，为将来在临床工作中实践循证医疗奠定基础。与此同时，我们也应当意识到目前的循证医学教育还处在起步阶段，需要从专科医生培养体系层面重视循证医学教育，促进其不断发展完善，满足现代临床专科医师培养的需要。

[1]Djulbegovic B，Guyatt GH．Progress in evidence-based medicine: a quartercentury on[J]．Lancet，2017，S0140-6736（16）31592-6．

[2]David Sackett，Brian Haynes，Tom Marshall，et al．Evidencebased medicine[J]．the Lancet，1995，346（8983）：1171-1172．

[3]Sackett DL．Evidence-based medicine and treatment choices[J]．the Lancet，1997，348（9051）：570．

[4]Widyahening IS，van der Heijden GJ，Moy FM，et al．From west to east; experience with adapting a curriculum in evidence-based medicine[J]．Perspect Med Educ，2012，1（5-6）：249-261．

[5]黄丽虹，樊毫军，李晓雪．循证医学、创新意识与临床医学研究生教育[J]．中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（6）：547-549，553．

[6]唐寒梅，傅燕艳，毛绍菊．国外研究生循证医学教学理念与方法的介绍及启示[J]．中华医学教育探索杂志，2016，15（2）：130-134．

[7]Atwa H，Abdelaziz A．Evidence-based medicine (EBM) for undergraduate medical students: A six-step， integrative approach[J]．Med Teach，2017，39（sup1）：S27-S32．

[8]Hosny S，Ghaly MS．Teaching evidence-based medicine using a problemoriented approach[J]．Med Teach，2014，36（Suppl1）：S62-S68．

Evidence-based Medicine Education in the Cultivation of Cardiovascular Specialists

XIANG Fei CHEN Xin Department of Cardiothoracic Surgery, Nanjing Hospital Af fi liated to Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

The concept of evidence-based Medicine (EBM) is now widely applied in clinical practice and has great impact on the development of modern clinical medicine. Meanwhile, the development of clinical medicine makes EBM a necessary ability for medical doctors, especially the specialists. EBM education teaches students to study actively and use the EBM methods to search for the best evidence to solve clinical issues. EBM education should be carried out step by step with clear objectives from fundamental EBM theory to EBM practice. From cardiovascular medicine, we will use our educational practice to introduce and discuss EBM in cultivating specialists, including the concept of EBM, the steps and approaches and potential challenges of EBM education, and the signif i cance of EBM education.

evidence-based medicine; education; specialists; cardiovascular medicine

G642

A

1674-9308（2017）13-0009-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．005

南京医科大学附属南京医院心胸外科，江苏 南京 210006

项飞