杨威 周伟平 唐新杰

下肢深度冻伤截肢平面的选择

杨威 周伟平 唐新杰

目的探讨对下肢深度冻伤截肢平面的选择和对于治疗的效果进行分析。方法选择我院2007年1月—2016年12月收治的下肢严重冻伤的患者28例作为研究对象，本组病例均为下肢深度冻伤，受伤部位可见水疱、皮肤呈青紫色、灰白或紫黑色。针对患者具体的病情，对患者提出了截肢方法和残端处理建议，通过采用不同的截肢术式，观察患者的治疗效果。结果本组患者手术后，残端切口大部愈合良好,植皮及转移皮瓣均获成活,无骨髓炎、败血症，DIC等并发症发生，一期愈合率为92%，患者均康复出院，为后期装配和运用假肢提供了保障。结论对于出现了下肢深度冻伤的患者进行截肢方法和残端处理，可以有效地促进深度冻伤患者残端的愈合，截肢后便于安装和使用假肢，提高患者的生活质量。

冻伤；截肢平面；残端；假肢

我省地处中国东北地区，冬天较长，气温相对较低，在户外停留时间过长易出现冻伤。重度冻伤患者截肢率较高，夹心坏死及皮肤坏死是下肢深度冻伤的特点[1]，如何保证截肢残端愈合后便于装配和使用假肢，以及提高残端一期愈合率，显得较为复杂。通过对我院2007年1月—2016年12月收治的28例下肢深度冻伤进行截肢治疗的病例的分析，提出了截肢方法和残端处理建议，认为彻底去除坏死组织，以健康肌肉包埋骨残端，尽量以皮瓣修复截肢残端是提高残端愈合质量的关键。残端丰满，富有弹性是较为理想的转归。术中如何确切辩认坏死组织是提高一期愈合率的重心，值得探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院在2007年1月—2016年12月收治的出现下肢严重冻伤的患者28例作为研究对象。其中，男24例、女4例，年龄17～54岁，平均（37.5±1.5）岁。致伤时所属状态：精神障碍10例、醉酒16例、乘汽车1例、其他1例。本组病例均为下肢深度冻伤，足趾冻伤8例，前足及足底均冻伤16例；踝关节以上冻伤4例。冻伤总面积1%～8%，均为Ⅲ度以上创面。受伤部位可见水疱、皮肤呈青紫色、灰白或紫黑色[2]。

1.2 治疗方法

本组所有的病例在发现有冻伤之后早期采用综合治疗的措施。（1）复温治疗：主要为温水复温。将冻伤部位置于40～42 ℃温水中（水中可加入碘伏等消毒剂），复温至冻伤区皮肤颜色恢复至紫红色、组织变软、关节活动柔顺为止[3]。（2）预防感染：创面清创，外用碘伏消毒后，给予无菌包扎。根据创面细菌培养结果适当使用抗生素[4]。（3）对症处理：局部疼痛可给予曲马朵镇痛药;疼痛剧烈者应给予哌替啶或吗啡肌内注射。（4）改善冻伤组织血液循环：给予低分子右旋糖酐、罂粟碱等扩血管药物，给予腹蛇抗栓酶溶化血栓等治疗措施[5]。（5）手术治疗：本组患者经保守治疗后，远端创面坏死，创面形成焦痂，焦痂干燥，质硬，深部组织及骨组织均坏死，与创面近端正常皮肤分界清楚，采取手术治疗。术中沿正常皮肤于坏死皮肤分界处切开，视皮下组织坏死情况决定截肢平面[6]，如皮下组织健康，即沿分界处设计切口，如见深部组织坏死术，则再向近端截肢或设计皮瓣封闭残端。式分别为足趾远端截除，残端修整及低位外踝上皮瓣修复前足缺损；足底创面切痂植皮修复；小腿后部皮瓣修复足底，踝关节以下截肢及小腿下段截肢[7]。

2 结果

本组患者经保守治疗后，浅度创面愈合，深度创面坏死，创面形成焦痂，深部组织及骨组织均坏死，与创面近端正常皮肤分界清楚，可以进行行截肢手术。其中足趾局部坏死，行足趾远端截除，残端休整6例；足趾截除后，采用低位外踝上皮瓣修复前足缺损2例；采用足底创面切痂，创面植皮修复9例；足底清创后，设计小腿后部皮瓣修复足底2例，踝关节以下截肢1例。小腿下段截肢8例。本组患者创面手术后，足趾远端残端休整病例切口均一期愈合，足底植皮病例皮片大部成活良好，2例皮片部分坏死，经换药后创面愈合，采用低位外踝上皮瓣修复前足及采用小腿后部皮瓣修复足跟病例皮瓣均血运良好，切口一期愈合，小腿下段截肢病例有2例发生切口感染，开裂，经二期手术再次清除坏死组织后，切口一期愈合。本组病例无骨髓炎并发症发生，没有并发败血症、DIC的病例，创面一期愈合率为92%，患者均康复出院。随访见截肢后残端长度保留良好，残端外形饱满，有丰富肌肉组织覆盖，残端瘢痕不明显，耐磨，为后期装配和运用假肢，提高生活质量提供了保障。

3 讨论

寒冷季节户外活动为高寒地区患者冻伤的主要原因，下肢冻伤病例较多，重度冻伤患者截肢率较高，如何保证截肢残端愈合后既保留长度便于装配和运用假肢，又能提高残端一期愈合率，显得较为重要。彻底去除坏死组织，尽量以皮瓣修复截肢残端是提高残端愈合质量的关键[8]。截肢后尽量保留残端长度，是提高患者生活质量，尽量回归社会的关键。本文着重探讨截肢手术中如何在保证残端一期愈合，和尽量保留残肢长度之间进行平衡。现代截肢观念认为尽量保存残端长度是提高患者生存质量的关键。尽管现代假肢质量大大提高，但保留患者自身组织，尤其尽量保留自身关节，仍是假肢不能替代的。对假肢效果的评定十分重要，目的在于确定患者的康复目标、客观描述穿戴假肢后康复的情况。经随访，患者保留足踝关节者与不保留而采用假肢者自诉感觉差异仍较大，保留关节者的自我感觉舒适程度及假肢的应用方便程度均高于后者。故本组病例均尽量保留残端，前足缺损者采用皮瓣修复创面。能保留踝关节者尽量保留，只有8例病例因小腿下段坏死行小腿下段截肢术。

另外，在尽量保留残端长度的同时如何保证切口的一期愈合也成为手术能否成功的关键。良好的截肢残端应该满足以下要求：适当的长度，皮肤无溃疡、窦道、皮炎，皮下组织保留适当，局部无敏锐压痛，耐磨、耐压、感觉正常，近侧关节有良好的功能和肌力。经过我们的观察，重度冻伤患者往往外表看来坏死界限清楚，皮肤坏死，质硬，形成黑色焦痂，焦痂下组织均坏死，分界线近端组织健康。但术中探查发现，分界线近端皮下组织尽管健康，但深部肌肉组织往往色泽暗淡，呈现夹心样坏死或呈间生态组织，如间生态组织清理不彻底，往往导致切口感染、不愈合。本组2例小腿下段截肢切口感染病例均为清创不彻底所致。故术中的彻底清创仍为保障手术成功关键。本组患者创面手术后，切口复原良好，创面移植皮片及转移皮瓣均获得成活，残端创面大部一期愈合，在彻底清创的基础上，采用血运丰富的肌皮瓣或皮瓣包埋残端，尽量保持残端肢体的长度，才是此类严重冻伤病例残端修复的理想方法。为患者后期的假肢的安装和使用、提高患者生存质量提供了保障。

[1]吴在德，吴肇汉．外科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：190．

[2]王海军．21例冻伤患者治疗体会[J]．中华烧伤杂志，2003，19（2）：119-120．

[3]张寿．现代截肢术的新进展[J]．海南医学，1999，10（3）：194．

[4]谌洪亮，程树林．89例中重度冻伤治疗体会[J]．新疆医学，2009，39（11）：67-68．

[5]阮仕荣．冻伤病理生理和诊治研究进展[J]．人民军医，2002，45（3）：138-140．

[6]Hayes DW Jr，Mandracchia VJ，Considine C，et al．Pentoxifyline．Adjunctive therapy in the treatment of pedal frostbite[J]．Clin Podiatr Med Surg，2000，17（4）：715-722．

[7]高伟，高铭洙．小腿截肢术后残肢与假肢接受腔适配问题的探讨[J]．中国矫形外科杂志，2000，7（10）：1033-1034．

[8]王人成．我国假肢技术的研究与进展[J]．中国康复医学杂志，2012，27（11）：1058-1060．

The Choice of Lower Extremity Deep Frostbite Amputation Plane

YANG Wei ZHOU Weiping TANG Xinjie Burn Department, Jianhua Hospital, Qiqihar Heilongjiang 161006, China

ObjectiveTo investigate the choice of the lower limb deep frostbite limb plane and the effect of the treatment.MethodsA total of 28 patients with severe frostbite of lower extremities were treated in our hospital from January 2007 to December 2016. The injured area was seen with blisters, the skin was appears with bluish purple, gray or purple black. In view of the patient's specif i c condition, the amputation method and stump treatment suggestion were put forward. The therapeutic effect of the patients was observed.ResultsMost of the incisions healed well after the operation, and the skin grafts and the fl aps were survived without complications such as osteomyelitis, no septicemia, DIC cases happens, healing rate was 92%, patients were discharged, after the period for easy assembly and provides security by prosthesis.ConclusionFor patients with deep frostbite of the lower limb amputation method and the end of treatment, can effectively avoid the complications of patients after frostbite, After amputation, it is easy to install and use artif i cial limbs, which could improve patients’ quality of life.

frostbite; amputation plane; residual; the prosthetic

R622．1

A

1674-9308（2017）13-0090-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．047

黑龙江省齐齐哈尔市建华医院烧伤科，黑龙江 齐齐哈尔161006