付澎丽 付晓君 冯俊丽

褚玉霞教授治疗妊娠合并宫腔积液验案分析

付澎丽 付晓君 冯俊丽

（河南中医药大学第二临床医学院中医妇科学研究生2015级，郑州450002）

妊娠合并宫腔积液为临床的常见病，可导致先兆流产，甚至流产、胎膜早破等不良的妊娠结局。现临床多从脾肾论治，少有人用活血化瘀之法。褚玉霞教授则灵活应用补肾培脾联合凉血化瘀法，疗效显著。以此案为例，详细的分析、总结褚玉霞教授治疗本病的经验，分享如下，以供参考。

妊娠；宫腔积液；褚玉霞；验案；胎动不安

褚玉霞教授，国家级名老中医，全国首批中医药传承博士后导师，河南省首届名中医，硕士研究生导师。从事中医医疗、教学、科研工作50余载，致力于妇科疾病的研究，在妇科经、带、胎、产及各种疑难杂症的诊治上颇有建树。先生在治疗妊娠合并宫腔积液时独具特色，灵活应用补肾培脾联合凉血化瘀法，治病与安胎并举，疗效显著。笔者有幸随师学习，受益匪浅。现介绍先生治疗妊娠合并宫腔积液验案一则，以飨同道。

1 医案举例

张某，女，34岁，已婚。2016年6月23日初诊，以“停经40 d，发现宫腔积液1 d”为主诉就诊，平素月经规律，26~28 d一行，经期5~6 d，量色可，有血块，有痛经，经行腰酸。Lmp：2016年5月15日。停经1月余自测尿妊娠试验（+）。现症见：停经40 d，无阴道流血，腰酸甚，偶有腹痛，轻微恶心，浑身乏力，口干，纳一般，眠差，多梦，二便调。舌质红、苔薄白，脉滑，两尺脉沉细无力。昨日查彩超示：宫内早孕；宫腔少量积液（大小约24 mm×13mm）。血β-HCG：2542.68 ng/ml；P:18.9 mmol/l。西医诊断：①先兆流产，②宫腔积液。中医诊断：胎动不安，辨证为：脾肾亏虚，阴虚有热，兼有血瘀。治法：补肾培脾，凉血化瘀安胎。方取：褚氏安胎方加减，药用：川断30 g，菟丝子30 g，白术炭10 g，太子参15 g，旱莲草30 g，生地榆30 g，白芍30 g，黄芩炭12 g，苏梗15 g，砂仁6 g，炙甘草5 g，阿胶15 g(烊化)、双花15 g，丹参10 g，莲子心6 g。7付，日1付，水煎400 ml，早晚分服。黄体酮注射液20 mg，日1次，肌肉注射。嘱：（1）绝对卧床休息，加强营养；（2）禁房事、畅情志、适起居；（3）饮食易清淡，多食蔬菜水果，勿食辛辣刺激之品，保持大便通畅；（4）若见阴道大量出血，及时就诊。

2016年6月30日二诊：停经47 d，无阴道流血，服药后腰酸、腹痛明显缓解，易饥，但不欲饮食，睡眠好转，大便不成形，日两次，量少，小便调。舌脉同前。今日查彩超示：宫内早孕、胚胎存活；宫腔积液（大小约12 mm×8 mm）。处方：守上方加山药30 g，取7付，服法同前。黄体酮注射液20 mg，日1次，肌肉注射。嘱其遵医嘱，可用糯米、红枣、莲子、山药煮粥喝。

2016年7月7日三诊：停经54 d，无阴道流血，无腹痛，偶有乏力，余无不适。今日复查彩超示：宫内早孕，胚胎存活；宫腔积液完全吸收。处方：守上方减丹参，取7付；以巩固治疗。电话随访，胎元稳健。

2 体会

宫腔积血根据出血的位置不同分为绒毛膜下出血和胎盘后出血，绒毛膜下出血多见于妊娠早期，是指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，使血液积聚在绒毛膜与底蜕膜间[1]，它会刺激子宫收缩从而将积血甚至妊娠组织物排出，故会导致先兆流产，甚至发生流产，有报道还可能发生胎膜早破、早产及产后出血等不良的妊娠结局[2]，Nagy等[3]也证实了妊娠合并宫腔积液会导致流产、早产、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、胎儿宫内缺氧，甚至胎死宫内，胎儿生长受限和羊水胎粪污染的发生率亦明显升高。若能及时治疗，促进宫腔积液的吸收及排出，改善子宫的内环境，则有利于胎儿的生长发育和改善不良的妊娠结局。因此在临床上应引起我们的重视。

妊娠合并宫腔积液可归属于祖国医学的“胎漏”、“胎动不安”、“妊娠腹痛”、“滑胎”等范畴。历代医家大多从脾肾论治，先生在前贤的基础之上，结合丰富的临床经验，认为妊娠合并宫腔积液除了与脾肾有关外，阴虚热扰和瘀血阻滞胞宫亦不容忽视。肾虚则肾精匮乏、冲任损伤，胎元不固，脾虚则气血生化乏源，不能固摄滋养胎元，孕后血聚胞宫养胎，阴虚内热或素体阳盛血热，扰动胎元，气虚、血热或手术、跌扑闪挫可致血溢胞宫，而瘀血阻滞胞宫，导致气血不畅，使胎元失养而不固，严重者导致胎萎不长或堕胎。正如《医林改错·少府逐瘀汤说》中指出：“子宫内，现有瘀血占其地，……其内无容身之地，……将子宫内瘀血化净，……断不致再小产”。固先生认为本病的主要病机为脾肾亏虚、阴虚血热、兼有血瘀，治以补肾培脾，凉血化瘀。现代研究也表明，活血化瘀中药能够改善孕妇血液的高凝状态，增加胎盘的血液供应，改善子宫的内环境，从而促进胚胎的生长发育[4]。甘小利[5]通过对100例先兆流产的病人分别采用口服活血化瘀药为主和天然黄体酮胶囊治疗，研究发现活血化瘀法治疗孕早期先兆流产的疗效明显高于天然黄体酮组，也为活血化瘀法在先兆流产中的应用提供了有力的依据。

在治疗过程中，先生灵活应用补肾培脾联合凉血化瘀法，治病与安胎并举，以褚氏安胎方为基本方加减。方药组成为:川断、菟丝子、白术、太子参、生地榆、阿胶、旱莲草、黄芩、苏梗、砂仁、丹参、双花、炙甘草。其中，川断，菟丝子补肾固冲安胎为君；太子参、白术健脾益气；生地榆、阿胶、旱莲草养阴清热，止血安胎，丹参、黄芩、双花清热凉血、化瘀安胎，共为臣药；苏梗、砂仁理气和胃安胎为佐药，配太子参、白术取其补后天以养先天之意；炙甘草调和诸药为使药。全方补肾培脾、凉血化瘀以安胎。先生指出，活血化瘀在临床应用时用之宜慎，可酌加丹参、当归养血活血，而禁用桃仁、红花、川芎等以防动血伤胎，严格掌握用药的剂量及时间，遵循“衰其大半而止”的原则。

先生还强调辨证论治，循常达变。若腰痛明显，则酌加巴戟天、狗脊、桑寄生等补肾之品；若出血量多不止时，不可用丹参等活血化瘀之品，以防加重病情，可加仙鹤草、藕节、白芍炭，改黄芩为黄芩炭；若气虚明显，则加黄芪、升麻；若热象明显，则加栀子、莲子心，并加白芍、熟地黄、枸杞、山萸肉兼顾养阴；血型不合者，再加茵陈、黄柏、龙胆草；若腹痛明显则加白芍；大便偏干则加炒草决明、田大芸、改白术为生白术；睡眠不佳、心神不宁或精神紧张者，加炙远志、炒枣仁、莲子心等安神之品，首先能安神宁心，缓解其紧张情绪，再者《慎斋遗书》中记载：“欲补肾者，须宁心，使心得降，肾使实”，心肾交济与子宫藏泻功能密切相关，因此宁心安神之品在保胎中必不可少。

先生临证时，除了熟练掌握中药的功效及应用外，还积极借鉴现代研究成果。现代研究表明菟丝子具有雌激素样作用，川断含有大量的维生素E，二者均可使子宫增重，促进子宫及胚胎的发育。先生在中药辩证施治的同时，还强调衷中参西，配合黄体酮注射液20 mg，日1次，肌肉注射；地屈孕酮片，10 mg，日2~3次，口服，以提高保胎的成功率。何文华[6]通过对75例先兆流产患者分别采用西医治疗和中西医结合治疗，经过比较发现，联合治疗组临床疗效优于西药对照组，值得临床推广；除了药物治疗外，先生还特别重视心理疗法，妊娠合并宫腔积液前来就诊的患者，大多情绪比较紧张，这不利于胎儿的生长且极易引起或加重流产。因此，先生耐心听患者诉说，开导患者并给予其治疗疾病的信心，减轻患者的心理负担。于海凤[7]等通过对123个先兆流产孕妇的心理健康问题采用整群随机抽样的方法研究发现，先兆流产孕妇的心理健康水平普遍较低，存在较严重的心理问题，因此需要引起医生及家人的共同重视。此外还应注意饮食生活起居，忌辛辣刺激油腻之品，勿劳累，禁房事，多食蔬菜、水果保持大便通畅，以综合提高疗效。

[1]查晓霞，常山.超声对先兆流产合并绒毛膜下血肿妊娠结局的预测价值[J].实用医院临床杂志，2009，6(5):58-60.

[2]项兰，章龙玉，魏兆莲，等.体外受精一胚胎移植后妊娠早期合并宫腔积血异常产科结局的相关因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30 (11)：874-877．

[3]Nagy S，Bush M，Stone J，et al.Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematomas detected in the first trimester ofpregnancy[J].Obstet Gynecol，2003，102(1):94-100.

[4]王唯迪.补肾活血安胎法治疗复发性流产1例[J].吉林中医药，2011，31 (3):248-249.

[5]甘小利.活血化瘀法在先兆流产中的应用[J].光明中医，2013，28（12）: 2656-2659.

[6]何文华.中西医结合治疗习惯性流产的临床观察[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（6）：55-56．

[7]于海凤，张淼，于潇.对先兆流产孕妇心理状况的研究[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（8）：129-130．

Analysis on Proved Cases of Professor Chu Yuxia in Treating Pregnancy with Uterine Cavity Effusion

FU Pengli,FU Xiaojun,FENG Junli
(Grade 2015 Graduate of Gynecology of Traditional Chinese Medicine,the Clinical Medical School of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450002,China)

Pregnancy with uterine cavity effusion is a clinical common disease,which can result in threatened abortion,abortion, premature rupture of membranes and other adverse pregnancy outcomes.Nowadays treatments are mainly from the spleen and kidney, and few from promoting blood circulation to remove blood stasis.Professor Chu Yuxia applys flexible method of tonifying kidney and spleen combined with cooling blood and removing stasis.The curative effect is remarkable.Taking it an example,we analyzed and summed up the experiences of Professor Chu Yuxia in treating the disease in detail.We shall share it as follows for your reference.

pregnancy;uterine cavity effusion;Chu Yuxia;proved cases;threatened abortion

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.11.040

1672-2779（2017）-11-0092-02

：杨杰本文校对：王占利

2017-01-06）