叶芳建汪明德

汪明德辨治排卵障碍不孕症经验

叶芳建1汪明德2

（1浙江省海宁市第二人民医院中医妇科，海宁314400；2浙江省杭州市中医院中医妇科，杭州310013）

目的总结名老中医汪明德诊治排卵障碍不孕症的经验。方法对汪师诊治排卵障碍不孕症的思路及中医辨病辨证进行多方面的研究。结果总结出汪师诊治排卵功能障碍性不孕症的流程及中医辨证施治思路。结论汪师治疗排卵障碍性不孕症注重整体观念，认为“肾虚”是本病发病的根本原因，并结合西药促排卵综合治疗，临床疗效显著，值得推广应用。

不孕症；中西医结合疗法；排卵障碍；名老中医；汪明德

汪明德，现任主任中医师，浙江省名老中医，近30余年来一直坚持妇科临床医疗和科研工作，在中医和中西医结合诊治妇科疾病方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随汪师临床侍诊，受益匪浅。现将其诊治排卵障碍不孕症经验总结如下。

1 病因病机

不孕症指育龄夫妇同居，性生活正常，未避孕1年内从未妊娠[1]。西医学认为，引起不孕的女方因素主要有盆腔因素、排卵障碍、免疫异常、不明原因等[2]。而排卵功能障碍是引起女性不孕的主要原因之一，约占女性不孕症患者的25%～30%[3]。在中医古籍《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气藏，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子…七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《丹溪心法》云:“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”。故汪师认为经水不调与排卵障碍密切相关。而导致排卵障碍不孕症中医病因病机不外乎虚实两方面。虚证多因肾阴阳气血不足所致，实证则主要有痰热瘀互结胞宫，以致不能摄精成孕。

2 治疗经验

2.1 不孕重补肾助孕不远温《素问·上古天真论>云:“肾主蛰，封藏之本，精之处也”。《圣济总录》:“女子无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也”。而肾气包括肾阴肾阳，汪师认为肾阴是卵子发育的物质基础，肾阳是卵子生长的动力。肾阴不足，癸水不充，既不能下注血海化为经水，卵子亦因缺乏物质基础不能发育成熟，以致不能摄精成孕。而肾中阳气乃命门之火，对卵子的排出起推动作用，常言:“寒水之地不生草木，重阴之渊不长鱼龙”。因此，汪师提出“助孕不远温”的观点，认为即使是肾阴虚不孕患者，临床遣方用药时亦要适当加温阳之药以利于卵泡的发育与排出，正所谓“阳中求阴”。况且现代医学认为:引起排卵障碍的原因主要与内分泌功能紊乱有关，而下丘脑一垂体一卵巢性腺轴功能异常是内分泌紊乱中导致月经失调、排卵障碍的主要原因[4]。汪师认为这与中医的月事来潮，是肾—天癸—冲任—胞宫的相互作用有相应之处。肾为先天之本、藏精气、主骨生髓，肾中精气盛，从而促使肾所藏之元阴化生天癸，在天癸的作用下，冲脉广聚脏腑之气血，任脉所司之精、血趋于旺盛，并下注于胞宫，使月事来潮[5]，受孕有望。因此“肾主生殖”源于肾对天癸冲任、胞宫间的控制和调节。据此，汪师临床用自拟归戟汤效果显著，基本方药：当归、黄芪、肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾、菟丝子、覆盆子、鹿角片、阿胶。排卵前加制香附、仙茅、鸡血藤、吴茱萸行气活血；排卵后加桑寄生、续断、炒杜仲补肾助孕。从以上辨证论证、遣方用药可看出，汪师治疗排卵障碍不孕症均以“不忘补肾、不远温阳”为原则。

2.2 脾肾同治标本兼顾《景岳全书·杂证谟》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦有痰。故痰之化，无不在脾；而痰之本，无不在肾”。汪师根据多年的临床经验，认为不孕症临床以脾肾阳虚、痰热瘀结者多见。肾阳虚，一方面气化不利，水液停聚而成痰湿。另一方面，阳虚，火不暖土，脾土更虚，不能运化中焦水湿，水湿内停，聚液成痰，日久化热，以致水湿痰热阻塞胞脉而致不孕。另外汪师还认为不管是脾肾阳虚还是痰热互结，病久必见“瘀”之病理产物，临床表现面部痤疮不断，月经量或多或少，兼夹血块。而痰热瘀结患者从微观角度分析，患者卵巢包膜增厚，间质增生，呈多囊性改变，此乃痰热瘀阻于卵巢局部，聚集不散，气血不通，而致排卵障碍。因此汪师认为治疗PCOS排卵障碍，宜滋肾清热，活血化痰，标本同治，临床用自拟三黄汤效果甚好，基本方药：黄芩、黄连、制大黄、瓜蒌仁、瓜蒌皮、山慈菇、煅瓦楞子、菟丝子、覆盆子、当归、赤芍、生白芍、仙灵脾、肉苁蓉、生甘草，排卵前加制香附、丹参；排卵后加桑寄生、续断。全方既不忘补益脾肾，又兼顾痰热瘀之标实，尤其对有面部痤疮、大便干燥等症状者效果显著。

2.3 中西结合疗效确切随着医学的发展和诊断学的完善，汪师认为临床上治疗排卵障碍性不孕症，同时要结合西医的诊疗技术，如基础体温，超声卵泡监测，内分泌检查等，分析是排卵障碍还是卵泡质量不佳，抑或是黄体功能不足。对于卵泡质量不佳者，汪师在辨证论治的基础上运用中药治疗的同时，也会适量配合西药，如克罗米芬等促卵泡发育药；同时嘱患者在月经第11天来院行卵泡监测，待卵泡发育至18~23 cm，注射绒毛膜促性腺激素针10000 U，指导患者当日及次日同房，以提高受孕率。对于月经不规律者，尤其是多囊卵巢综合征既有高雄激素血症、又有胰岛素抵抗、生殖和代谢内分泌严重紊乱者，病程往往较长，汪师在明确诊断后，常选用达英-35和胰岛素增敏剂二甲双胍对抗雄激素、降低胰岛素，同时配合中药自拟三黄汤调理3个月左右指导受孕，临床效果颇佳。

3 医案举隅

骆某，女，32岁。初诊：2015年3月15日。主诉：婚后不孕5年，平素月经稀发，2月~4月一行，需注射“黄体酮针”月经方来潮，形体略胖，面部痤疮，腰膝酸软，大便干燥，舌红苔黄腻，脉滑数。2014年3月当地输卵管造影：两侧输卵管均通畅。LMP 2/1，15/3查血性激素示E270.2 pg/mL，LH 16.10 IU/L，FSH 5.21 IU/L，P 3.06 nmol/l，T 3.77 nmol/l。空腹及餐后2小时血糖及胰岛素均正常。B超检查示：内膜双层厚0.7 cm，双卵巢均见10+枚小卵泡。丈夫精液常规+形态：正常。西医诊断：①原发不孕，②多囊卵巢综合征。中医辨证:脾肾阳虚，痰热瘀结。治宜滋肾清热，活血化痰。基本方药（自拟三黄汤)：黄芩10 g，黄连6 g，制大黄10 g，瓜蒌仁15 g，瓜蒌皮15 g，山慈菇15 g，煅瓦楞子15 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，当归15 g，赤芍20 g，生白芍15 g，仙灵脾15 g，肉苁蓉15 g，生甘草10 g，制香附10 g，丹参30 g，10剂，水煎服，日1剂，分2次服。

2015年3月25日二诊：患者自诉月经于3月23日来潮，自诉大便干燥改善，面部痤疮有所缓解，舌红苔稍黄，脉数，中药予前方去香附、丹参，加川断15 g，桑寄生30 g，10剂，煎服法同前；达英-35 1盒，嘱月经第5天每晚服1粒。如此调理3个月，期间中药以自拟三黄汤为主，随证加减，月经分别于4月20日、5月18日及6月15日来潮。患者6月17日(正值经期第3天)第八次就诊，面部痤疮明显好转，大便每日1次，偶有口干，睡眠欠佳。查血性激素示E250.2 pg/mL，LH 6.10 IU/L，FSH 5.21 IU/L，P 3.06 nmol/l，T 1.72 nmol/l，故予口服克罗米芬100 mg，1次/日5天，中药：3月15号中药方加珍珠母30 g（先煎）、石斛10 g，14剂，煎服法同前。6月30日来院监测卵泡示：双层内膜厚0.9 cm，左卵巢见一大小约19×21×22 mm的卵泡，右卵巢内见数枚小卵泡，予肌注HCG针10000 U，嘱当日及次日同房，中药前方去珍珠母、香附、丹参，加川断15 g，桑寄生30 g，苎麻根30 g，12剂，煎服法同前。7月13日患者来院查HCG：90.25 mIU/mL诊断“早早孕”，后予口服地屈孕酮片10 mg，2次/日及中药滋肾清热，养血安胎至孕12周。后电话追踪，患者孕期平稳，于2016年3月15日足月顺产一健康男婴，体重3.2 Kg。

4 临床体会

汪师治疗不孕症，首先通过各种辅助检查及实验室检查，明确不孕症的原因。其次，不仅在继承中医学传统理论的同时，从“肾主生殖”的理论为指导辨证施治，又在临床实践中注重与现代医学相结合，做到“能中不西，衷中参西，中西结合”。最后，汪师特别注重整体观，在整体中药调理的基础上，也关注患者的体质、饮食、情志等因素，引导患者要正确认识本病，放下沉重的思想包袱，本着乐观的态度，稳定的心理状态，积极配合治疗，临床常获得良好疗效。

[1]杜慧兰，谭勇，金哲.中西医结合妇产科学[M].北京:中国中医药出版社，2012:472．

[2]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2013:369.

[3]秦小珑，乔玉丹.无排卵性不孕症中医药临床研究[J].江西中医药，2007，38 (12):76-77.

[4]金志春.实用不孕不育诊断与治疗技术[M].武汉:湖北科学技术出社，2009：196.

[5]欧阳惠卿.中医妇科学[M].北京:人民卫生出版社，2002:10.

Experience of Wang Mingde in the Treatment of Infertility due to Ovulatory Dysfunction

YE Fangjian1,WANG Mingde2
(1.Department of Gynecology,Haining City Second People's Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhejiang Province, Haining 314400,China; 2.Department of Gynecology of TCM,Hangzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310013,China)

Objective To sum up the experience of Wang Mingde in the treatment of infertility due to ovulation dysfunction.Methods Wang Mingde's thought on treatment of infertility due to ovulation dysfunction and differentiation of disease and syndrome for many studies were summarized.Results TCM syndrome differentiation idea of Wang Mingde in the diagnosis and treatment of infertility due to ovulatory dysfunction was summed up.ConclusionSupervisor of Wang Mingde in the treatment of infertility due to ovulatory dysfunction paid attention to the overall concept.He thought that"kidney deficiency"is the basic reason of this disease, along with the Western medicine for ovulation induction,the clinical effect is significant,which should be worthy of popularization and application.

sterility;therapy of integrated traditional Chinese and Western medicine;ovulation dysfunction;prominent TCM doctor; Wang mingde

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.11.039

1672-2779（2017）-11-0090-02

：杨杰本文校对：孙伟

2017-02-22）