马冠军

（河南省尉氏县第三人民医院中医科，尉氏475500）

试论《伤寒杂病论》之四维辨治

马冠军

（河南省尉氏县第三人民医院中医科，尉氏475500）

《伤寒杂病论》不仅辨证论治，还有辨病论治、审因论治、对症治疗共四种辨治方法，四者分别以证候、病机、病因、症状为作用靶点，各自具有不同的价值，既相对独立、又互相影响，四维一体构成中医学完整的辨治体系，称为四维辨治。囿于单一的辨证论治思维，既难以全面传承经典的学术思想，也难以发挥与发展中医学四维辨治的整体作用。用四维辨治理念引领中医理论创新与临床实践，构建四维论治体系，对确立中医诊疗研究方向，提高中医诊疗水平具有重要意义。

伤寒杂病论；辨病论治；审因论治；对症治疗；辨证论治；四维辨治

张仲景确立了辨证论治，这是半个多世纪以来最流行的观点。笔者不以为然。《伤寒杂病论》并非仅有辨证论治，而是具有辨病论治、审因论治、对症治疗、辨证论治四维一体的辨治思想[1-2]。继承与弘扬《伤寒杂病论》辨病、审因、对症、辨证论治的四维论治思想，对确立中医学的辨治思维模式，“切实把中医药继承好、发展好、利用好”[3]，是一个极其重要的问题。

1 辨病论治

“中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。“伤寒腹满谵语、寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门”。“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之”。“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐浓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”。像这样耳熟能详的经典条文很多，既有明确的诊断依据和病名，又有明确的治疗方法，无论从医学、文学、逻辑学角度，显然是辨病论治诊疗思想与方法的体现，若解读为辨证论治无疑是牵强的。

面对“其（宗族）死亡者，三分有二”的悲戚场景，对于复杂的病人、纷繁的表现，张仲景首先以伤寒、杂病进行类分，又将伤寒类分为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病分而治之，将杂病类分为“阳病十八……，阴病十八……。五脏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病。五劳、七伤、六极，妇人三十六病”，直至疟病、奔豚气病、水气病、黄疸病等各自独立成篇。这样执简御繁、逐步细化的科学方法，现代医学也无非如此。辨病论治的核心价值是不分中西医的，都是为了明确诊断标准和明确治疗方案。如肺痿、肺痈现在仍是常见病，“咳……有浊唾涎沫”、“咳唾脓血”仍是诊断依据，“脉数虚者为肺痿、数实者为肺痈”也是鉴别诊断依据，但不会有哪个中医师还以此作为诊断和鉴别诊断标准，而是绝对会以胸肺X光或CT成像进行诊断与鉴别诊断，况且谁也不会争议用肺纤维化、肺脓疡或是用肺痿、肺痈哪个更科学，因为把握住“热在上焦”、“风伤皮毛，热伤血脉”的经典病机才是中医提高疗效的基础。固然“目窠上微拥，如蚕新卧起状”仍是风水病的重要诊断依据，不会有哪个中医诋毁小便常规检验或者肾穿刺活检作为确诊的主要依据，因为“肾小球肾炎”有其自身唯一的病机，审察病机、谨守病机才是提高“风水病”论治水平的关键所在。辨病论治莫为病名所囿，谨守病机是亘古未变的先决条件，只有认识、掌握、谨守疾病的病机才能提高治疗效果[4]。

2 审因论治

“肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或大便难，又被快药下利，重亡津液，故得之”。这里显然是在探讨肺痿的病因问题。虽然本条没有针对病因的具体治疗措施，但篇中麦门冬汤“麦门冬七升”、“日三夜一服”，如此药量与服用次数，对于“重亡津液”来说，用审因论治乃是最好的解读。“妇人之病，因虚、积冷、结气，……何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”。温经汤以补、温、和、活四组药以针对虚、积冷、结气、瘀血四因，张仲景虽没有提出审因论治一词，当是审因论治之范式。将“诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之”理解为审因论治不会有错。

无论多么复杂或简单的病证，没有原因的病证是不存在的。中医病因学说是中医理论的重要组成部分，也是中医审因论治的依据之一[5]。审因论治之“因”是在中医理论指导下总结出来的，为指导治疗用药提供的依据之一。大多数病证的病因是模糊的不是明确的，是隐蔽的不是浅显的，需要重视审因论治的探索和研究，而不能忽视审因论治[6]。

3对症治疗

顾名思义，对症治疗就是针对患者的症状表现进行处理。而人所共知，宋以前医籍中只有“证”未见“症”，《康熙字典》仅有“证”未有“症”。显然在《伤寒杂病论》中找到“对症治疗”一词是不可能的。但张仲景运用对症治疗是公认的。如申子龙[7]指出，《伤寒论》中“证”的第一层含义指的就是症状，刘渡舟认为运用经方的关键在于抓主证，主证是决定全局而占主导地位的证候，这里的证候实际就是症状”。《伤寒论》中‘证’有时也单单指症状而言，在“观其脉证”、“但见一证便是，不必悉具”这两句话中有明确体现，两者都指病人身上客观发生的各种异常症状。四逆散、防己黄芪汤等方后的药物加减，理解为对症治疗应该不会错[8]。

医疗条件的限制，古人应用对症治疗是不可避免的。而事实上，即使高科技发展的今天，对于癌痛、高热患者，对症治疗仍然不可缺少。遵经典意旨发展对症治疗，既符合临床实际需要，也符合实事求是的科学精神。

4 辨证论治

对于寒实结胸、肺胀、悬饮病，张仲景并未止于用三物白散、小青龙加石膏汤、十枣汤既定的剂量，而是强调“强人”、“羸者”因人制宜的不同剂量。对白虎汤，强调“立夏后立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二月三月尚凛冷，亦不可与服之”因时制宜的运用。尚有“土地温凉高下不同，……临病之工，宜须两审”因地制宜的教诲。这是张仲景因人、因时、因地“三因制宜”辨证论治的具体运用。

辨证论治针对的证，是把人的体质禀赋，以及人所处的地理环境、时节气候、自然社会等因素作为判断的依据[1]。辨证论治不是以病人的主症分析证候而进行的“辨证论治”，而是研究不同的人群（种族），不同的地域，不同环境条件对疾病影响的因素，是中医学天人相应理论的具体体现，仅是中医诊疗的模式之一，而不是全部。

5 四维辨治

审因论治的作用靶点是病因，辨病论治的作用靶点是病机，对症治疗的作用靶点是症状，辨证论治的作用靶点是证候[1，8]。病因、病机、症状、证候是从不同角度对病人及疾病的不同认识和反映，其间既有割不断的联系，又有不同的内涵与区别，既相对独立又相互关联，既密不可分又不可取代，是一个你中有我、我中有你难以确切区分的共同体，为了诊疗与研究的方便，才有辨病论治、审因论治、辨证论治、对症治疗四种不同的区别。四种方法既有各自不可避讳的缺陷，也有各自不可替代的特殊作用，四维一体构成完整的辨治体系[1]。

如张仲景[2]没有囿于《内经》“溺黄……目黄者，曰黄疸”的经训，而是进一步类分为黄疸、谷疸、酒疸等，依据“瘀热在里”、“寒湿中求之”的不同病机进行辨病论治，依据“黄家所得，从湿得之”的病因进行审因论治，根据继发于太阳病、阳明病等不同的患者进行辨证论治，以及针对“心中热欲吐”、“哕”等痛苦症状进行对症治疗，开创了四维论治之先河。

当前，将“辨证论治”确立为中医学的基本特点和诊疗原则是否符合中医的内涵和本质需要深入研究[9]。《伤寒杂病论》在诊断上未止于辨证，在诊疗也未止于辨证论治。四维论治是张仲景的基本诊疗思想。囿于单一的“辨证论治”思维，既难以体现《伤寒杂病论》的学术价值，也难以传承张仲景四维论治的学术思想，更难以发挥辨证论治真正的特色作用。全面继承与弘扬《伤寒杂病论》四维论治思想，构建四维辨治体系，对引领中医理论创新与临床实践，完善诊疗规范，提高诊疗水平具有重要意义。

[1]马冠军.卸下“辨证论治”的负担[J].中华中医药杂志，2016，31（1）：55-57.

[2]马冠军，马悟博.基于《伤寒杂病论》建构黄疸病四维论治体系[J].国医论坛，2016，31（2）：2-3.

[3]《中国的中医药》白皮书（全文）[N].中国中医药报，2016-12-7(4).

[4]马冠军.关于辨病论治的认识[J].中医杂志，2014，55（7）：626-627.

[5]杨敏春，申力，郭阳璐，等.病因学研究进展[J].中华中医药杂志，2017，32（1）：206-209.

[6]马冠军.关于审因论治的认识[J].中国中医基础医学杂志，2015，21（6）：637-641.

[7]申子龙.《伤寒论》证的三重含义[N].中国中医药报，2015-01-26(4).

[8]马冠军.关于对症治疗的认识[J].上海中医药杂志，2014，48（10）:72-73.

[9]朱敬，朱翰学.论中医“证”及“辨证论治”[J].中华中医药杂志，2017，32（1）：21-24.

Discussion on the Four Dimensional Diagnosis and Treatment inTreatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases

MA Guanjun
(Department of TCM,Weishi County Third People's Hospital,Henan Province,Weishi 475500,China)

There are four syndrome differentiation methods in Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases,including treatment based on syndrome differentiation,treatment based on disease differentiation,treatment based on ascertaining the causes and symptomatic treatment,its target is syndrome,pathogenesis,etiology,symptoms,each of them has different value,they are relatively independent,and influences each other,four dimensions together constitute a complete in TCM syndrome differentiation system,known as the four dimensional syndrome differentiation.Owing to syndrome differentiation and treatment of the single thinking,it is difficult to fully inheriting classic academic thoughts,and hard to play four dimensions and developing TCM syndrome differentiation of overall effect.Four dimensions of distinguishing governance leads the theory innovation of traditional Chinese medicine and clinical practice,builds a four-dimensional differentiation system,in order to establish the research direction of traditional Chinese medicine diagnosis and treatment,improves the level of diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine, which is of great significance.

Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases;treatment based on disease differentiation;treatment based on ascertaining the causes;symptomatic treatment;treatment based on syndrome differentiation;four dimensional diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.11.031

1672-2779（2017）-11-0071-02

：杨杰本文校对：杨大勇

2017-04-07）