张杰

药品供给方式改革现存问题和主要对策

张杰

为贯彻落实国务院关于医药卫生体制改革相关政策、加快推进破除以药补医机制，北京市某城区社区卫生服务机构积极响应，结合自身情况，采取有效措施，在药品供给改革方面取得显著成效。依托对该社区卫生服务机构改革试点的追踪调查，本文剖析了药品供给改革的现实需求；总结了该机构在推进药品供给改革过程中的主要做法，包括经营方式、人员管理方式、药品结算方式等方面的改革。在总结该机构在药品供给改革仍然存在的主要问题后，对该项改革提出了相应的对策与建议。

社区卫生服务；药品供给改革；公立医疗机构改革

近年来，国家多次提出推行医药分开改革，破除以药补医机制。2012年国务院在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案印》中强调，基层医疗卫生机构要推进以破除“以药补医”机制为核心的综合改革[1]。2016年国务院办公厅在《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》中，明确要求采取多种措施推进医药分开[2]。

为全面落实医改政策的要求，深化基层医疗卫生机构综合改革，提高基层医疗卫生服务能力，北京市某区在三家公办社区卫生服务机构探索实行药品供给方式改革，在保持药库、药房产权不变的基础上，将社区卫生服务机构药库及药房使用权、经营权交给具有一定经济实力和经营管理能力的药品配送企业，推广医师电子处方、建立虚拟药库，实现用药网上配送、提供送药到家服务，探索社区卫生服务新方式，逐步将药房剥离社区卫生服务机构，实现医药分开。

1 北京市某城区社区卫生服务机构药品供给改革现实需求

北京市某城区位于北京西部地区，是六个中心城区之一。辖区地域东西宽约12.25公里，南北长约13公里，面积84.38平方公里。全区常住人口约61.6万人，辖区内共设置9家社区卫生服务中心，54家社区卫生服务站。由于社区卫生服务机构药房、药库面积及社区药品用药报销范围等因素限制，社区医疗机构药品品种配备与患者实际用药需求有一定差距，存在药品不够用、用不上的现象，从而影响社区卫生服务机构能力的提升和分级诊疗制度的落实。2014年开展的社区卫生服务患者满意度调查显示，24.8%的受访患者对社区药品品种不全的状况不太满意或很不满意。

与此同时，随着我国老龄化进程加快，老年人口规模和占比不断增加，高龄老年人口数量显著增长，健康服务需求愈加突出，对该区医疗卫生服务供给提出新的要求。按照国际通用标准，60岁以上的人口比重达到10%或65岁以上人口占总人口的比重达到7%以上即为人口老龄化社会。截止2013年，该区60岁以上的老年人口比重为14.3%，65岁以上老年人口比重达到10.25%，意味着大约每10个人中就有一个是65岁以上老年人；若仅看户籍人口，该区65岁以上人口比重高达16.9%。 “十三五”时期人口老龄化将加速发展，人口老龄化形势更加严峻。随着年龄增长，老年人身体机能、健康状况、生活自理能力下降，容易成为病残高发人群。据该区政府部门调查，全区两成老人身体状况不佳，患有疾病或生活不能自理；很多老年人希望其所在社区能够提供医疗、居家养老等服务。

2 北京市某城区社区卫生服务机构药品供给改革主要做法

2015年7月，该区启动社区卫生服务机构药品供给方式改革。其总体思路是在保持社区卫生服务机构药库、药房产权不变的基础上，将社区卫生服务机构药库及药房使用权、经营权交给具有一定经济实力和经营管理能力的药品配送企业，推广医师电子处方、用药网上配送、送药到家服务，探索社区卫生服务新方式。三家公办社区卫生服务机构分别同三家药业公司合作，率先开展了药品供给方式改革试点工作，使门诊药房在利益上与机构彻底脱钩[3]。具体运作方式包括以下几个方面。

2.1 社区卫生服务机构药房所有权与经营权分开，在确保社区卫生服务中心用药需求的基础上，面向社会售药，照章纳税[4]

经营方式：社区卫生服务中心的药房交由药品配送企业经营管理，药房改设为药品配送中心，由配送企业负责药品采购、配送、维护、处方调配等日常管理工作；社区卫生服务机构保持对药房所有权不变。机构药房成立药品配送中心，由药事服务管理中心管理[5]。药品配送企业向社区卫生服务机构支付使用药房房屋的房租、水电等费用；药房改造或新设备投入而产生的成本由药品配送企业承担。

人员管理方式：原有药房人员由试点社区卫生服务机构进行重新安置；配送企业负责为药品配送中心聘用符合资质的工作人员，并承担相关人员的薪酬发放、人事管理工作[6]。

药品结算方式：药品配送中心成立后，收费、医保结算暂时仍由社区卫生服务机构负责。社区卫生服务机构将药品销售收入按月上交区财政局。区财政局按照相关规定下拨经费，由机构按药品的实际销售与配送企业进行售后结算。

2.2 完善医疗药品信息化管理平台，实现信息互联互通

改造卫生服务信息系统和社区卫生服务机构门诊系统与药房、药库数据对接，药品配送企业与政务外网数据对接，试点社区卫生服务机构药房与药品配送企业药库、物流配送系统数据对接。

2.3 增设虚拟药库，提供送药到家服务

根据统一制定的社区药品采购目录、社区卫生服务中心及下属站实际用药需求，为试点社区卫生服务机构增设无实体的“虚拟药库”。社区卫生服务机构缺药时，医生可以处方“虚拟药库”中的药品，对有送药上门需求的患者提供药品配送到家服务。患者在社区卫生服务机构付款后，电子处方通过网络平台传送给药品配送企业，由配送企业及时调剂，经药事服务人员验收合格、配备用药指导后配送到患者家中，或者配送到社区卫生服务机构由患者自取。截至2017年6月底，三家药品配送企业共完成虚拟库药品订单配送到社区卫生服务机构1 645笔、配送到家65笔，共计1 710笔。

2.4 成立药事监管中心

在区社管中心内部成立药事监管中心，组织开展处方分析、合理用药、不良反应、新药审批、信息交流等药学管理服务。制定《北京市某城区社区卫生服务机构药品供给改革药事监管实施方案》，对药品配送中心的药品采购、质量、供应、储存、调配、配送以及对社区卫生服务机构医生合理用药的监管作出相应规定，保障社区卫生服务机构用药质量和安全。

3 北京市某城区社区卫生服务机构药品供给改革存在的主要问题

3.1 实行委托代理制下的药品供给改革，存在代理人决策权不完备的现象

根据组织变革的五个维度，首先是要保证代理人有比较完备的决策权。但在实际试点过程中，药品目录、采购以及相应的财务管理等权力都掌握在卫生行政部门，并没有完全交给代理人，不利于配送企业更好地制定自己的战略规划和机构目标。因此，如何突破现有采购制度的约束，让药品配送企业更好地为社区老百姓服务是需要注意的问题之一。此外，仍保持社区卫生服务机构进行药品财务管理也是决策权不完备的表现之一。

3.2 未建立科学合理的监管机制

建立科学合理的激励机制和监管机制是实行委托代理的重要工作。当前仅仅是在逐步摸索建立药品配送企业的工作模式，只是在药品供给改革试点监管协议中规定“甲方建立评估机制，若乙方（药品配送企业）配送率低于90%或出现两次连续性的满意度调查不合格（低于85%），甲方可以单方解除合同，且不承担任何法律责任。评估机制由甲方或甲方指定的第三方完成”。该项监管协议过于简略及不完善，应在双方签订合同之前建立具体的评估指标和完善评估机制。

3.3 没有清晰规定药品配送企业的长期利益

一项长期可持续的合作工作，需要在合同中详细规定双方的权利和义务。但目前没有规定参与药品改革的企业如何在今后的合作中获益，对于企业而言，如果不能很清晰的看到长期合作的利润点和风险，这种合作模式可能就无法持续，一旦企业退出合作，将会给社区卫生服务中心带来相应损失。

3.4 未建立社会资本参与药品供给改革的进入和退出机制

某城区基层药品供给改革的探索，创新性地引入社会力量参与公立医疗机构的药品供给改革，这一举措的确是当下医改的重点工作。通过竞争机制，将原来多家配送企业争抢的局面改为由一家企业配送，提高了药品的配送效率。但是，一家独大的做法可能会带来暂时的垄断问题。因此，探索如何建立药品配送公司相应的进入和退出机制意义重大。

3.5 药剂人员的安置方式未能充分发挥其药学服务职能

试点社区卫生服务机构对原有药房人员的安置方式可复制性不强。三家机构中一家服务站不涉及药剂人员转岗，一家中心隶属于设有药房的医院，一家中心有中药房，机构的特殊性使上述机构将药房交由配送企业经营管理后，释放出来的药剂人员可以补充到缺少人手的其他药房，从事与之前工作职责区别不大的药品管理工作，而不用分流到非药学岗位或转为企业员工。这种处理方式尽管适应了试点机构现实情况，但并没有真正探索出药房与社区卫生服务机构分开后药剂人员的重新安置及定位方式，充分调动药剂人员的积极性。如果要在没有其他药房可以安置药剂人员的医疗机构推广药品供给改革，需要解决药剂人员的安置及定位问题。

4 北京市某城区社区卫生服务机构药品供给改革对策与建议

药品供给改革是利益重新调整和分配的过程，打破原有的利益关系需要循序渐进地协调各个利益相关者的关系，寻求各利益主体之间新的利益平衡点，各方需要持续合作，进一步建立健全相关的政策制度规定等。

4.1 完善药事监管中心职能，强化对药品配送中心监管能力

当前改革已经初步成立了药事监管中心，但对该中心并没有确定其相应的职能并实现财政支持，只是将原来社区卫生服务中心药房人员派到中心负责当前药品改革的部分监督工作。建议进一步完善药事管理中心职能，确定其工作经费和岗位等，强化对药品配送中心的监督职能。医疗机构和企业共同派人组成药事委员会或监管小组，对药房的质量、用药安全、价格进行定期和不定期的监管[7-8]。其职能可包括：规范药品质量管理、处方点评、降低门诊患者用药失误、监督临床医师的用药行为、更新基层医疗机构的用药目录、对药品配送企业进行信誉评级、建立药品配送企业进入和退出机制等。

4.2 合作中进一步明确药品配送企业的权利和长期利益

在合作协议中明确药品配送企业相应的权利和长期利益，保证合作的长久和可持续性，有助于降低与社会资本合作的不确定风险。

4.3 建立社会资本参与药品供给改革的进入和退出机制

建议每三年对于药品配送企业进行重新的市场招标，保持一定程度的竞争压力。对于进入机制，可以从经济指标、市场信誉指标、社会责任感等几个方面制定相应的进入指标。

在退出方面，可以建立一票否决的退出机制，一旦药品配送企业的药品发生不良事件（药品质量导致的医疗纠纷、违法违规事件、药品以次充好、目录药品采购率过低等），且药品配送企业应负主要责任时，将取消该企业的药品配送资格，并且三年内不得参与竞争。

4.4 改变医保支付药品费用的方式，探索建立医保支付方监督处方机制

由于当前还未改变医保支付药品费用的方式，因此处方监管机制仍然靠医疗机构内部监管，虽然能在一定程度上解决处方配伍不合理等问题，但多方监督处方及用药的综合方式更加有利于药品的使用和管理。因此，建议从改变药品费用支付方式入手，探索建立医保支付方进行处方监督的机制，几种监督模式的综合运用效果会更好。

[1] 国务院． 国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知：国发[2012]11号[A/OL]． （2012-03-14）． http：www．gov．cn/zwjk/2012_03/21/content_2096671．html．

[2] 国务院． 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知：国办发[2016]26号[A/OL]． （2016-04-21）． http：//www．gov．cn/zhengce/content/2016-04/26/content_5068131．html．

[3] 国家发展计划委员会，国家发展计划委员会等九部门关于印发完善“三项改革”试点工作的指导意见的通知：国阅[2002]34号[A/OL]．（2002-7-17）． http：//china．findlaw．cn/fagui/p_1/177238．html．

[4] 李滔，刘新会，尹国红． 武汉市北湖街社区卫生服务中心医药分开效果评价[J]． 中国卫生经济，2007，26（5）：24-26．

[5] 青海省卫计委药事监管中心在推进医药分开中作用初步显现[N]．综合新闻，2012-02-22．

[6] 西宁市将组建医疗机构药事服务监管中心[N]． 西宁晚报，2011-08-01．

[7] 孙玉国． 我国“医药分开”的现状与对策研究[D]． 苏州：苏州大学，2009：30-31

[8] 吴成禹，路宽，陈少贤． 关于药房托管模式的分析与建议[J]． 医学与哲学，2015（11）：65-68．

Existing Problems and Main Countermeasures of the Reform of Drug Supply Mode

ZHANG Jie Community Health Service Center of Guangning Street,Shijingshan District, Beijing 100041, China

To implement the relevant policies of the state council on the reform of the medical and health system, and accelerate the development of breaking away from the compensation system for the medical cost through drug-selling profits, some community health service institutions of an urban district in Beijing response positively, and have made significant achievements in drug supply reform by combining with current situation and taking effective measures. Based on the tracking survey of the drug supply reform of these community health service institutions, this paper analyzes the problems faced in the implementation process, and summaries the main practices in the reform of drug supply, including business patterns, personnel management modes and drug settlement methods. After summarizing the main remaining problems of the reform of drug supply in these institutions, this paper makes some corresponding countermeasures and suggestions.

community health service; reform of drug supply; reform of public health institutions

R197

A

1674-9316（2017）21-0028-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．013

石景山区广宁社区卫生服务中心，北京 100041