软坚散结法治疗舒张性心力衰竭的可行性探讨

2017-01-17静祁军黄

中国中医急症 2017年2期

关键词：心室左室病机

原静祁军黄芪

（1.天津国际旅行卫生保健中心，天津 300456；2.天津中医药大学，天津 300193；3.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

·证治探讨·

软坚散结法治疗舒张性心力衰竭的可行性探讨

原静1，2祁军1黄芪3

（1.天津国际旅行卫生保健中心，天津 300456；2.天津中医药大学，天津 300193；3.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

舒张性心力衰竭（DHF）是由于心室舒张功能减低导致心室充盈不良而引起的，属于中医学“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“虚劳”等范畴，主要表现为心悸、气短、呼吸困难等症状。近年来，DHF在临床中的发病率逐年增加，受到了广泛的重视和深入研究。“痰浊”和“痰瘀互结”等病因病机在中医证类谱中逐步上升。本文旨在通过探讨新生脉散片对于DHF的临床研究，进而揭示软坚散结法治疗舒张性心力衰竭的可行性。

舒张性心力衰竭软坚散结新生脉散片

舒张性心力衰竭（DHF），亦称射血分数正常或射血分数保留的心力衰竭（HFPEF），是由于心室舒张功能减低导致心室充盈不良而引起的，在心室收缩功能正常或轻度减低的情况下，心肌舒缓性和顺应性降低，使心室充盈减少、充盈压升高，从而出现心悸、气短、呼吸困难等症状，而且更缺乏特异性［1-2］。近年来，随着社会的老龄化，DHF发病率逐年升高［3］，中医对该病的治疗及研究越来越受到重视，其中“心积”和“痰瘀互结”等病机在中医证类谱中研究也在不断增加，瘀浊阻络成为舒张性心衰发生发展过程的重要病机变化。本文旨在探讨软坚散结法治疗舒张性心力衰竭的可行性。

1 中医对舒张性心力衰竭的认识

1.1 临床表现中医并无舒张性心力衰竭的病名，但根据其临床表现，可将其归属于“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“胸痹”等病证范畴。关于心衰的症状，古代文献亦有描述。如《素问·逆调论》云“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也”。《素问·水热穴论》云“水病下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”。《金匮要略·水气病脉证并治篇》指出“水停心下，甚者则悸，微者短气”。晋代《脉经·卷三·脾胃第三》云“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”，第一次提到“心衰”。可见，古代文献中本病症状的记载与现代医学临床症状的描述基本相似。

1.2 病因病机现代医学认为DHF的主要病因为左室重构，从中医角度分析，心室重构的病位在血脉与心，痰饮、瘀血互结于心，而形成固定不移之物。《类证治裁·积聚论法》指出“诸有形而坚着不移者，为积”。积证形成的主要病机是痰瘀交结，故而心室重构亦可看作病位在心的微型积证，称之为“心积”。有研究表明老年动脉硬化与心脏舒张期功能不全存在着相关性［4］。动脉粥样硬化可以认为是血管壁的“微型徵瘕”，即中医医家提出的“血脉微癥论”。当机体受到致病因素影响，出现脏腑功能失调、气血运行不畅，津液内停而成痰，气血瘀滞脉中，痰浊与瘀血胶着凝滞而成癥瘕、积聚。同时，心脉受阻，亦可导致脏腑功能受损，产生水液代谢障碍，从而聚湿生痰生饮，水液外渗肌肤而发生水肿。反之，痰饮瘀血壅滞则进一步加重心脉的瘀滞，可见采取软坚散结治疗原则的必要性。

1.3 治疗方法历代中医治疗心衰多采用益气、养阴、温阳、活血、利水、化痰等方法，而益气活血之法始终贯穿其中［5］，这些方法对于治疗以收缩功能不全为主的患者往往可以取得较好的疗效，但对于舒张性心衰患者，传统治疗方法效果则不令人满意［6］。笔者在临床中体会到，舒张性心衰患者首先存在心气不足，无力行血而致血瘀；气阳亏虚不能温运水湿，凝聚成痰，进而发展为痰瘀互结。反之，痰瘀互结则进一步加重心气的虚损。随着疾病的发展而逐渐演变成以心气虚损和血脉瘀阻的病机变化特征。对于舒张性心衰，仅仅采用传统的活血化瘀、温阳利水之法，疗效往往不佳。若配合软坚散结之法，常能得到较满意的疗效。

2 软坚散结法可作为治疗舒张性心力衰竭有效方法

目前中医对舒张性心力衰竭治疗的基本原则为益气活血、利水化痰，但上述中医文献及临床研究认为“痰瘀”为本病的常见病机之一，且西医认为动脉粥样硬化及心室重构是导致本病的主要病因，而动脉硬化及心室重构的主要病机亦为痰瘀，可见在基本治疗原则的基础上，软坚散结法的应用是很有必要的。Fukuta等报道，射血分数正常的心力衰竭患者在未应用β-受体阻滞剂、ACEI、CCB等药物的情况下，仅给予降脂药，存活率可获得改善［7］，由此可见抗动脉硬化在DHF的治疗中颇为重要。而中医认为软坚散结的药物具有降低血脂、抗动脉粥样硬化的作用。阮士怡认为，针对动脉粥样硬化施以软坚散结法颇有疗效，血管内皮损伤是导致动脉硬化的原因之一，临床上采用益肾健脾、软坚散结法可保护血管内皮细胞，防治动脉粥样硬化，“软坚散结”可使已有病理变化的血管停止发展，有早期硬化的血管可以使其逆转［8-9］。吕仁和最早提出了“微型徵瘕”学说，并指出贵在早治，建议在活血化瘀的基础上，加强软坚散结治疗，防止“微型徵瘕”的形成，进而阻止瘕聚向徵积的不断发展［10］。以上亦体现了我国传统中医“治未病”的思想，早期防治动脉硬化及逆转心室重构可有效预防及改善DHF的病情发展。

以软坚散结为主要治疗原则的新生脉散片也进一步证实了该方法的可行性。新生脉散方（鳖甲、三棱、莪术、五加皮、丹参、党参、泽泻、麦冬等）是天津中医药大学第一附属医院治疗心力衰竭气虚血瘀水饮证的有效院内制剂，方以党参补心气，泽泻利水化痰，五加皮强心利水，三棱、莪术活血行气，辅以鳖甲、夏枯草、昆布、海藻活血软坚，麦冬滋阴，诸药合用，共奏益气活血化痰散结之功。现代研究表明，新生脉散片能降低心力衰竭患者血清血管紧张素Ⅱ和内皮素水平，使左室重量指数减少，并明显提高心力衰竭患者的生活质量［11］。张宇在研究中发现新生脉散片能明显改善患者的心室舒张功能，明显提高患者的运动耐量［12］。张运等指出新生脉散片能够明显改善患者临床症状、血压、血脂、左室肥厚以及CRP等危险因素，其机制可能与其益气活血、软坚散结、祛瘀通络有关［13］。

3 讨论

临床中越来越多的心力衰竭患者伴左室射血分数（LVEF）正常，DHF已成为一个重要的临床独立病症。DHF的特点是具有舒张性心功能不全的表现，而左室收缩功能正常或轻度异常（LVEF＞50%）。因此在本病的诊断检查中，参考价值较高的超声心动图常用参考指标为E/A和E/E’，用来评价左室舒张功能减低。另外，BNP检查也是诊断本病的重要参考指标，BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍。调查发现血清BNP能反映左室重构的存在及程度，BNP水平的下降与左室肥厚逆转后心脏功能的改善有关［14］，再次表明DHF与左室重构密切相关。现代医学对于DHF的治疗目标以延缓心室重构，提高运动耐量，改善生活质量为主，但暂无一种药物可确切减少其远期病死率［15］。

DHF的中医学病因病机基本获得各医家的共识，即本虚标实，气虚、阳虚、阴虚为本，血瘀、痰饮、水湿为标。笔者认为，随着现代生活条件及环境的改变，“痰瘀”致病的广泛性日趋明显，“痰瘀互结”亦成为DHF发病的重要因素。中医“血脉微癥论”的提出对本病的病因病机研究亦有重要参考价值。“微型徵瘕”与西医的动脉粥样硬化和心室重构密切相关，其形成的机理即中医所说的“痰瘀互结”，因此中医治疗本病的原则应以软坚散结为法，以阻止“微型徵瘕”的产生和发展，起到防治动脉粥样硬化和心室重构的作用，进而改善心功能，达到治疗本病的目的。而新生脉散片治疗本病，以软坚散结、活血化痰、强心利水、益气复脉为功，不仅可缓解患者的症状，还能增加左心室舒张期顺应性，改善左室舒张功能，且不良反应少。中药新生脉散片治疗舒张性心力衰竭疗效可观，通过对其药物组成及方义的进一步审视，并结合相关药理学研究，可见其软坚散结的功效得以凸显，从而论证了中医运用软坚散结法治疗舒张性心力衰竭的可行性。其临床疗效尚需大规模临床试验进一步验证。

4 临床病例

患某，女性，76岁，主因胸闷憋气10年，加重伴喘息1周就诊于天津中医药大学一附院心血管科门诊。患者10余年前劳累后发作胸闷憋气，曾就诊于某三甲医院，诊断为冠心病，5年前因反复发作胸闷憋气就诊于天津市某三甲医院，查BNP 320 pg/mL，心脏超声提示：各房室未见明显增大，左心室前壁运动减弱，左心室舒张功能不全，EF 56%。现口服倍他乐克、阿司匹林、速尿片、螺内酯等药物，同时配合口服益气活血类中药汤剂及中成药治疗，症状时有反复，动则气喘，伴汗出、口唇紫绀。近1周胸闷憋气加重伴喘息，故来就诊。现患者面色晦暗，自汗出，胸闷憋喘，动则尤甚，口唇紫绀，时咯白黏痰，纳少，小便量少，大便数日一行，双下肢轻度浮肿，皮色晦暗，舌淡黯苔黄白腻，脉滑数。既往高血压、糖尿病病史20余年。治疗经过：结合患者症状、体征及舌苔、脉象，四诊合参，证属心气亏虚，痰瘀壅滞阻络，治疗上使用补益心气、化痰通络，同时使用软坚散结达到补虚通痹散结的目的。予患者口服新生脉散片6片，每日3次，继续配合其他西药治疗。经门诊治疗1周后，患者憋喘症状明显好转，口唇色浅，黏痰明显减少，大便每日一行，小便量增多，浮肿减轻，皮色较前变浅。持续门诊治疗1月后患者已无明显憋喘等不适，可自行外出，自觉甚为满意。

按：患者心气不足，痰浊与瘀血胶着凝滞，而成症瘕积聚，痰瘀积聚稽留于心。传统治疗方法无法化解阻滞于经络中的痰瘀，故患者症状时有反复。本次治疗不仅采用补心气，活血利水化痰之法，同时配合软坚散结之鳖甲、夏枯草、昆布、海藻，祛除壅滞于经络中的痰瘀之邪，故取得较好的疗效。

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