郭永胜，孙美灵，张思超

(山东中医药大学，济南 250355)



【理论探讨】

《未刻本叶天士医案》燥润结合法运用探究❋

郭永胜，孙美灵，张思超△

(山东中医药大学，济南 250355)

通过研读《未刻本叶天士医案》中运用燥润结合法配伍的医案，探寻叶天士运用燥润结合法的规律。叶天士运用燥润结合法施治病证范围广泛，病理层次涉及卫气营血，涵盖上中下三焦部位；燥润结合法配伍具有集扶正祛邪于一体的作用，若配伍有度可使养阴扶正与祛湿驱邪各得其宜；而其临证运用需分标本缓急，或暂治其标以祛邪，或直治其本以调体。叶天士对燥润结合法的运用主要体现于论治阳明病，故以此作为具体例证等，这些认识可为临床治疗类似复杂病机提供借鉴。

《未刻本叶天士医案》；性味配伍；燥润结合法；叶天士

燥润结合法是将具有祛湿化痰而性多刚燥的药物与滋养阴血而性偏柔润的药物配伍，通过药物功用相反相成与相制相济的特点纠正病势偏倾，从而恢复机体的阴阳平衡[1]。清·叶天士博采前贤众长，参以临证心得，形成了颇具特色的燥润结合法配伍用药规律。《未刻本叶天士医案》由程门雪先生校点，为叶天士诸多医案中“未经修饰”之“浑金璞玉”。现通过其中医案分析，以探寻其对于燥润结合法的运用规律(采用版本为将其中医案均编以序号的《未刻本叶天士医案发微》[2]。)

1 运用病证范围

《未刻本叶天士医案》论述燥润结合法的医案有116、120、147、236、243、254、278、293、340、341、349、369、412、426、434、456、483、487、513、515、555、712、715、838、864、878、885、927、979、1013、1035、1036、1046、1052、1116、1127、1168、1171、1173等，其治疗病证主要有心悸、不寐、眩晕、咳嗽、呕恶、脘闷、哕逆、疟疾、痿躄、便血等。其中论述病证的病机主要包括胃中伏湿、湿痰上阻、胃逆不降、湿热阻于上焦、血瘀气痹、脾肾交虚、阴亏气浮、阴弱湿疟、阴弱气怯等。可以看出，其中运用燥润结合法配伍论治的病证范围较为广泛，病理变化涉及卫气营血，病位包括脾胃、肝胆、心、肾、肺、膀胱等脏腑，基本涵盖了上中下三焦部位。

2 常见用药配伍

在《未刻本叶天士医案》燥润结合法配伍中，所用燥药主要为健脾利湿药如薏苡仁、白扁豆、茯苓，燥湿化痰药如半夏或半夏曲，温燥化湿药如草果，理气燥湿药如陈皮，苦寒燥湿药如黄芩、黄连，化湿和胃药如大豆黄卷、木瓜，清热利湿药如滑石、茵陈、木通、青蒿，并常以二陈汤作为基础方；所用润药主要包括滋阴药物如石斛、麦冬、玉竹、南沙参、北沙参，酸敛生津药白芍、乌梅，养血药物如熟地、当归、枸杞子，清热滋阴质润药天花粉、知母；又有虽其燥润之性不明显而兼具两者功用者，如性润祛痰药如竹茹、栝楼，养阴化痰药如川贝等。

3 燥润结合配伍有度

《未刻本叶天士医案》中燥润结合法的药物配伍是综合患者的素体禀赋状态、邪正盛衰情况、病情标本缓急等以辨证选药，具有一定的主次之分，其主要配伍形式有3种[3]：一是润以济燥，亦即以祛湿燥药为主，并佐以滋阴润药，如陈皮、木瓜、半夏、茯苓佐以石斛等；二是燥以济润，亦即以养阴润药为主，并辅以化湿燥药，如石斛、玉竹、川贝伍以白扁豆等；三是燥润相兼，即为燥药、润药的配伍比例相当，如以干姜、苍术与五味子、熟地合用之黑地黄汤。其中，润以济燥时所选润药多为石斛、白芍等，这些药物虽可养阴血但多不滋腻；燥以济润配伍时，所选燥药多为茯苓或茯神、白扁豆皮或白扁豆、木瓜、大豆黄卷，这些药物化湿利水，但性平淡而不伤阴血，或本身可以通过性味配伍以护阴祛湿。

4 运用在于扶正祛邪

根据《未刻本叶天士医案》中用药及其论述可以发现，燥润结合药物的运用在于扶正祛邪，护养人体阴血，祛除痰湿饮阻，即以润药固护阴血素虚体质，或恢复由于邪热或药物所伤阴血，或未及阴伤即以预防伤阴；用燥药祛除内生外侵的痰湿饮邪，或佐以消除素有痰湿饮邪以利于补养阴血，或纠制所用润药的滋腻助湿之弊。

4.1 祛湿不伤阴，逐邪以扶正

祛湿药多具有燥烈或淡渗之性，易伤机体津液，若素体阴亏或患有热邪致使阴伤者，此时运用燥药时需佐用润药，如素体血虚而有痰湿内阻或“阴弱气怯”者，治宜“益胃阳时佐以调营”，选用二陈汤化痰湿时并伍以当归(236、254)。

4.2 养阴不助湿，扶正以祛邪

阴血不足可致使津液失于正常运化，若因胃阴不足导致脾胃运化失常而痰浊内生者，“此痰非湿聚之饮，乃病由阴伤津涸”(878)，治宜养胃阴为主并佐以化湿和胃药。如“舌苔颇浊，宜和阳明”，治以“宜养胃阴，不必理痰”，选用石斛、麦冬、北沙参配伍扁豆、茯神(254、513、555)；阴血不足之体兼有卫气分痰湿阻滞者，当先治其本，如“阴血颇亏，虽有痰阻，以末治之”(120)，但需佐以白扁豆等药以化湿和胃。

4.3 扶正并祛邪，各得其所宜

湿热病治疗后而有湿热之邪未能俱退，或有湿热未尽而阴津已伤者，如或有湿去热未已者(838)，或有湿热未净者(1046)，或有阴弱湿疟者(1052)，治宜养阴扶正合燥湿祛邪法，不必拘于滋阴碍邪之论,如乌梅、知母、鳖甲与草果并用，半夏、黄连、茵陈与石斛同施，使润燥相济有度，而祛邪不伤正、补虚不滞邪[4]。

5 选用需分标本缓急

《未刻本叶天士医案》中燥润结合法在治疗湿邪、阴伤存在于不同部位或分属于不同病机层次等复杂病证时，需辨其痰湿饮邪所生之源，权衡脾胃虚弱与少阴虚损情况，根据邪正的标本缓急，强调“存体祛邪”“存体为要”。

5.1 暂治其标

对于标急本缓病证，标证不除则本证亦难图治，故权宜之计需先治其标，如原属本证“少阴空虚”，而“刻下宜和中焦”以先治其标证(243)；虽有“血液暗耗，日久恐有偏枯之累”，而兼有“阳明困顿”，需“此刻当理阳明”(483)。其治疗病机有下焦阴血亏虚并有湿浊蒙蔽中上两焦，土虚木乘兼有血虚湿滞，此时脾胃虚弱、痰湿阻滞明显，当先调理中焦以恢复运化功能，治宜润以济燥法。正如《金匮要略》所述“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”

5.2 直治其本

标证虽犹存在但体虚已趋明显，当以“存体为要”。正如叶天士所论“生真培元固本犹恐不及”，“消痰理嗽辛燥和阳均非善治”，此时无暇“再顾其标之痰热”，“若仅从事于脾胃”，则有悖经旨(1168、1169)，但在培元固本时仍需佐以茯神、白扁豆等药以“保其胃口”。其他如“阴血颇亏，虽有痰阻，以末治之”(120)，“宜养胃阴，不必理痰”(555)等论述，亦均为叶天士“存体为要”思想的反映。另外，素体阴血不足、下焦肾亏明显者，虽有痰湿外邪阻滞，当先以填补下焦为主，治宜燥以济润法，亦如《伤寒论》中“病有急当救里救表”之论。而在调治本病之后，正虚情势已不明显，当予以治疗标病，叶天士谓“病势大减，舍本理末可矣”(1173)。

6 阳明病证辨治举隅

《未刻本叶天士医案》运用燥润结合法治疗病证虽然非常广泛，但其中涵盖调治阳明病的病例过半，如通过“和阳明”“和胃气”“理阳明”“益胃阳”“和中焦”等治法，以治疗诸如“胃气不和”“胃逆不降”“阳明不降”“胃气不苏”“阳明困顿”“胃中伏湿”等病证，用药多以二陈汤或配伍薏苡仁、木瓜等理胃阳并化痰湿，佐以石斛、麦冬或乌梅生津养胃阴并防燥药太过。若兼有其他病证则酌加相应药物,如加当归“佐以调营”，肝火偏旺者佐以桑叶、菊花，“营卫未和者”则合用白芍、当归。

在论述燥润结合法调治阳明病中，“阳明”多泛指中焦，涵盖脾胃二脏。由于脾胃主运化水湿，无论痰饮内生还是水湿外侵，均与中焦关系密切。“脾胃之病，寒热虚实，宜润宜燥，固当详辨(《临证指南医案·脾胃》)。”其中，论述养胃阴病例较少，主要有254、513、555、1116，养胃阴以和阳明时，多选药为石斛、麦冬、北沙参配伍白扁豆、茯苓而燥以济润，其中白扁豆、茯苓二药气味甘淡而平，可化湿健脾而不燥烈，既可助运养阴药又除已有痰湿饮邪；其他案例则为化痰湿以理阳明、养胃气，用药多以茯苓或茯神、半夏或半夏曲、陈皮或橘红或橘白等为基础方，或加木瓜、薏苡仁、大豆黄卷，养阴佐以石斛、麦冬，养血配以白芍、当归，共使润以济燥，其中石斛、麦冬气味均为“甘平”，功用皆可主治“伤中”(《神农本草经》)，性味甘平则养阴而不滞腻，既可补胃气又养已伤之阴，以使胃阳足可化湿、胃阴得以通降。

7 结语

燥药与润药本属于2组性能互为矛盾的药物，其中燥药属阳药而以祛邪为主,润药则属阴药而以补养为主。《未刻本叶天士医案》将燥润结合配伍运用，不仅可以通过燥药和润药之间的反佐互制，而奏祛湿不伤阴与养阴不助湿之功，且有“存体祛邪”之能，从而能治疗体虚阴伤与痰湿邪阻兼具的复杂病证，尤其当湿邪与阴伤分属于不同病机层次或存在于不同部位时，如营血分不足伴有卫气分湿阻，素有阴津不足之体又患秽湿浊邪、痰湿体质而遭燥热伤津、湿滞化热犹存而津液已伤、下焦阴血亏虚而兼有湿浊蒙蔽上中二焦等，而这对于治疗当前临床中的许多慢性疑难病证颇有指导意义，如干燥综合征中的“干”“湿”夹杂证、糖尿病之口干苔腻症等，值得进一步挖掘并应用。

[1] 覃骊兰.中医“和谐”观与中药药性理论相关性研究[J].中华中医药杂志，2013，28(2)：451-453.

[2] 潘华信.未刻本叶天士医案发微[M].南京：江苏科学技术出版社，2013：11.

[3] 毛丹丹，周奕，刘时觉.试论方剂中的阴阳燥湿观[J].中华中医药杂志，2012，27(6)：1499-1500.

[4] 黄定良.叶天士用药润燥相济法则浅谈[J].新中医，2010，42(9)：122-123.

国家科技重大专项子课题(2014ZX09509001-001)-治疗温病的中药新药研发；国家自然科学基金资助项目(81173183)-开窍通腑法对大鼠温病三焦发热脑肠轴调控影响及机制研究；山东省高校中医药抗病毒协同创新中心项目(XTCX2014A-01)-病毒性疾病的中医温病文献研究

郭永胜(1988-)，男，山东成武人,医学博士，从事温病治法的临床与研究。

△通讯作者：张思超(1963-)，男，山东郓城人，教授，博士研究生导师，从事温病治法的临床与研究，Tel：0531-89628077，E-mail:zhangsichao@163.com。

R222.15

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1006-3250(2017)06-0767-02

2016-12-13