软坚散结法在射血分数保留心力衰竭治疗中的应用

2017-01-14原静，黄芪

中西医结合心脑血管病杂志 2017年11期

原静，黄芪

原静1，2，黄芪3

射血分数保留的心力衰竭是由心室舒张功能降低导致心室充盈不良而引起，属于祖国医学“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“虚劳”等范畴。近年来，该病发病率逐年升高，且预后较差，现代医学缺乏有效改善预后手段。中医药因其优势广泛应用于心力衰竭治疗中，有关“心积”和“痰瘀互结”病因病机的研究不断增加。探讨软坚散结法在射血分数保留心力衰竭中的应用，结合新生脉散片临床应用及科研研究结果，以拓展射血分数保留心力衰竭的新的治疗思路。

心力衰竭；射血分数保留；软坚散结法；新生脉散片

作为21世纪重要的心脏病之一，心力衰竭发病率呈逐年升高趋势，随着医学技术进步，其死亡率下降，但再住院率呈现上升趋势。进一步研究发现，近半数慢性心力衰竭病人左室射血分数正常或接近正常，左室射血分数正常心力衰竭，既往多称为舒张性心力衰竭。2005年欧洲及美国心脏病学会指南均放弃舒张性心力衰竭的提法，改为左心室射血分数正常或左心室射血分数尚保留的心力衰竭，我国在2010年结合欧美指南和共识，开始采用该名称。

射血分数保留心力衰竭是由于心室舒张功能减低导致心室充盈不良引起的，在心室收缩功能正常或轻度减低情况下，心肌舒缓性和顺应性降低引起心室充盈减少、充盈压升高，从而出现心悸、气短、呼吸困难等症状。近年来，随着社会老龄化，该病发病率逐年升高，且预后较差，现代医学缺乏有效改善预后手段等[1-5]。中医对该病治疗及研究越来越受到重视，其中“心积”和“痰瘀互结”等病机在中医证类谱中研究也在不断增加。本文旨通过新生脉散片的临床应用及科研研究结果，探讨软坚散结法在射血分数保留心力衰竭治疗中的应用。

1 癥瘕积聚与射血分数保留心力衰竭的发病过程密切相关

现代医学治疗射血分数保留心力衰竭尚无特效方法，而中医治疗则多从“血瘀”、“痰浊”、“水饮”等方面论治，疗效尚不能令人满意。该病病程较长，多因机体阴阳气血失调，气血运行障碍，血脉受阻，血聚津停而生痰瘀，痰浊与瘀血胶着凝滞，而成癥瘕积聚，痰瘀积聚稽留于心而发为本病。癥瘕积聚形成后进一步阻碍气血运行，导致痰瘀胶结进一步加重。有研究表明，心肌纤维化是射血分数保留心力衰竭的重要发病机制[6]。同时发现其病理基础为心肌细胞肥大、纤维增生及胶原沉积。在形态学上，其局部微观表现与中医学癥瘕积聚相类似。

有研究表明动脉硬化与心脏舒张期功能不全存在相关性[7]。动脉粥样硬化认为是血管壁“微型癥瘕”，即中医医家提出的“血脉微癥论”。阮士怡教授认为，从祖国医学角度分析动脉粥样硬化，其主要病机在于痰瘀，临床治疗中施以软坚散结法常获显效。阮教授多年临床实践及科研发现，以益肾健脾、软坚散法治疗动脉粥样硬化疗效显著，并发现该治疗方法具有保护血管内皮细胞，防治动脉粥样硬化作用，因而得出结论，软坚散结法可使早期硬化的血管进行逆转[8-9]。吕仁和教授提出“微型癥瘕”学说，“微型癥瘕”与西医动脉粥样硬化和心肌纤维化密切相关，并指出其贵在早治，在活血化瘀基础上，加用软坚散结法治疗，可防止“微型癥瘕”形成，进而阻止瘕聚向癥积的不断发展[10]。

2 软坚散结法是治疗射血分数保留心力衰竭的重要方法

目前，对心力衰竭的中医证候特征认识基本趋于一致[11]，认为其为本虚标实之证，本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰、饮等，治法上，益气活血为主，常兼以化痰利水。有学者统计治疗心力衰竭临床报道91篇，共包含16种治法，益气法和活血化痰法应用率分别为93%和71%[12]。益气法可增加心肌收缩力，改善心脏泵功能，活血化痰散结法可改善血液流变学状态，降低前负荷，两者配合使用，具有协同改善心功能作用。这一点不仅符合中医基础理论，而且被现代科学所验证[13]。

益气活血化痰之法虽能令癥瘕形成的速度减慢，但已成之集聚不消，则气血运行仍不得通畅，痰瘀形成之根本则不能除，只有在益气活血化瘀通络治疗中结合软坚散结之法，令积证得消，痰瘀无以化生，则气血自然通畅。正如《医述·瘀血》所述：“若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名曰痰夹瘀血。……消痰破血二者兼治。”现代药理研究证实具有软坚散结功效的鳖甲有强壮和促进免疫作用，能抑制结缔组织增生。三棱、莪术功能破血行气消积，药理学研究发现两者抑制血小板聚集和抗血栓形成和抗炎作用，二药配合鳖甲起软坚散结的作用[14]。

新生脉散方(药物组成：鳖甲、三棱、莪术、五加皮、丹参、党参、泽泻、麦冬等)是天津中医药大学第一附属医院治疗心力衰竭气虚血瘀水饮证的有效院内制剂，方以党参补心气，泽泻利水化痰，五加皮强心利水，三棱、莪术活血行气，辅以炙鳖甲活血软坚，麦冬滋阴，诸药合用，共奏益气活血化痰散结之功。临床应用，屡获良效。段可杰等[15]曾将40例射血分数保留心力衰竭病人随机分为治疗组和对照组，各20例，对照组采用西医常规治疗，治疗组在对照组基础上加用新生脉散片，进行4周治疗。结果发现治疗组在中医证候积分、生活质量积分、血管内皮素、血管紧张素Ⅱ、射血分数及左室重量指数改善方面优于对照组，并能降低血管内皮素、血管紧张素Ⅱ等血管活性物质水平，显示出一定逆转心室重塑的作用。张宇[16]将60例射血分数保留的心力衰竭病人随机分为对照组和治疗组，各30例，治疗组在对照组基础上加用新生脉散片，进行4周治疗，结果显示治疗组总有效率、左室舒张功能变化及6 min步行试验治疗组均优于对照组，可见新生脉散片能明显改善病人的心室舒张功能，明显提高病人的运动耐量。黄芪等[17]将36例射血分数正常心力衰竭病人随机分为对照组和治疗组，各18例，治疗组在对照组基础上加用新生脉散片进行4周治疗，结果显示治疗组总有效率、血压及血脂改善方面均优于对照组，可见新生脉散片能够明显改善病人临床症状、血压、血脂、左室肥厚及C反应蛋白等危险因素，其机制可能与其益气活血、软坚散结、祛瘀通络有关。

多项研究表明，软坚散结类药可通过改善神经内分泌、调节细胞外蛋白酶、促进血管新生、保护心肌细胞、改善血管内皮功能、诱导骨髓干细胞分化等方面改善心室重塑，从而改善心功能[18]。亦有相关文献报道，软坚散结的药物具有降低血脂、抗动脉粥样硬化作用。由此可见软坚散结法在心力衰竭的治疗中不容忽视。

3 小结

尽管现代医学的防治手段日新月异，但射血分数保留心力衰竭病人发病率仍逐年增加，其治疗一直是困扰医学界的难题，当前仍以经验性为主，治疗目标以延缓心室重塑，提高运动耐量为主。本病属于中医学“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“虚劳”等范畴，其病因病机基本获得各医家共识，即本虚标实，气虚、阳虚、阴虚为本，血瘀、痰浊、水饮为标。随着现代生活条件及环境的改变，“痰瘀”致病的因素日趋明显，“痰瘀互结”成为该病发病的重要因素，因而软坚散结法为该病的重要治疗方法。以我院院内制剂新生脉散片应用为例，其以软坚散结、活血化痰、强心利水、益气复脉为功，不仅可缓解病人症状，还能增加左心室舒张期顺应性，改善左室舒张功能，且不良反应少。

心力衰竭病人久病气血亏虚，脏腑血运不充而致积，故加软坚散结之品，瘀去结散，则心阳得复，心脉得畅。新生脉散方中鳖甲性味咸寒，具有软坚散结之功效，《本草新编》谓“鳖甲善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之”；《本经》记载：“主心腹癥瘕坚积，寒热，去痞息肉”，鳖甲在攻除坚积的同时不损耗正气，使气滞得疏，瘀血得化，癥瘕积聚之毒得清，痰湿得除。三棱、莪术破血行气，消积止痛，与鳖甲配伍增强软坚散结的作用。丹参活血化瘀，《本经》谓“心主腹邪……破癥除瘕，止烦满，益气”；《别录》谓“养血，去心腹痼疾结气”，研究表明丹参可明显改善心力衰竭大鼠组织学指标以及心脏系数，改善心脏功能，进一步延缓心力衰竭的发展，而达到心室重塑的目的[19]；五加皮、泽泻强心利水，《纲目》谓：“泽泻，最善渗泄水道，专能通行小便……惟其滑利，故可消痰。”现代研究亦证实，泽泻有利尿作用，其利水消肿作用亦是治标的重要环节，可明显减轻心脏前负荷。

中药新生脉散片治疗射血分数保留心力衰竭疗效可观，通过对其药物组成及方义的进一步审视，并结合相关药理学研究，可见其软坚散结功效显著，从而论证中医运用软坚散结法治疗射血分数保留心力衰竭的可行性，其临床疗效尚需大规模临床试验进一步验证。

[1] Granger CB，Mcmurray JJ，Yusuf S，et al.Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors：the CHARM-Alternative trial[J].Lancet，2003，362(9386)：772.

[2] Ahmed A，Rich MW，Fleg JL，et al.Effects of digoxin on morbidity and mortality in diastolic heart failure：the ancillary digitalis investigation group trial[J].Circulation，2006，114(5)：397-403.

[3] Cleland JG，Tendera M，Adamus J，et al.The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study[J].European Heart Journal，2006，27(19)：2338.

[4] Tomoda H.Irbesartan for heart failure with preserved ejection fraction[J].New England Journal of Medicine，2009，360(12)：1258-1259.

[5] van Veldhuisen DJ，Cohensolal A，Böhm M，et al.Beta-blockade with nebivolol in elderly heart failure patients with impaired and preserved left-ventricular ejection fraction：Data From SENIORS(study of effects of nebivolol intervention on outcomes and rehospitalization in seniors with heart failure )[J].Journal of the American College of Cardiology，2009，53(23)：2150.

[6] 苗梦露，李七一，严士海，等.抗心力衰竭颗粒对舒张性心力衰竭大鼠心肌纤维化的影响[J].医学研究生学报，2013，23(9)：937-939.

[7] 陈楠楠，王渊明，王豪，等.中老年人动脉硬化与心脏舒张期功能不全相关性的研究[J].现代生物医展，2013，13(5)：901-903.

[8] 阮士怡，原希偃，任树生，等.“软坚散结”中药复方抗动脉粥样硬化的实验研究[J].天津中医药，1988(4)：12-15.

[9] 阮士怡.冠心病治疗的回顾与前瞻[J].天津中医药，2005，22(6)：448-450.

[10] 肖永华.吕仁和治疗糖尿病肾病经验[J].世界中医药，2007， 2(3)：151-153.

[11] 毛静远，朱明军.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识[J].中医杂志，2014，55(14)：1258-1260.

[12] 关继华，郝桂芳.益气活血温阳利水法治疗心衰的文献分析[J].陕西中医，1995，16(3)：98.

[13] 朱伯卿，戴瑞鸿，王受益，等.补气活血药治疗气虚血癖型心力衰竭的临床观察[J].中西医结合杂志，1987，7(10)：591.

[14] 邓志刚，陈静，叶小汉，王婷.软坚散结方对颈动脉粥样硬化治疗的临床观察[J].中医临床研究，2012，4(10)：19-20.

[15] 段可杰，毛静远，郭利平，等.新生脉散片对心力衰竭患者相关血管活性物质影响的研究[J].天津中医药，2006，23(1)：57.

[16] 张宇.新生脉散片治疗射血分数保留的心力衰竭临床观察[J].中国中医药信息杂志，2011，18(5)：75-76.

[17] 黄芪，张运，郑颖.新生脉散片对射血分数正常心力衰竭患者心血管危险因素的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(1)：20-21.