冠心病中医病因病机认识

2017-01-14朱苗苗高永翔

中西医结合心脑血管病杂志 2017年11期

朱苗苗，高永翔

冠心病中医病因病机认识

朱苗苗，高永翔

冠心病为临床中常见病、多发病，运用中医理论为根基，关于冠心病病因病机的研究成果颇多，其常见学说有血瘀学说、瘀毒从化说、阳虚血瘀说、痰瘀学说、络病学说，心脾痰瘀相关说、热毒说及络风说等。冠心病病因病机观点阐发的角度不同，但实质基本一致。冠心病的发生发展主要与痰浊、瘀血、毒、虚等有关，属本虚标实之证，病位在心、心脉，与肝、脾、肾、肺四脏相关，脏腑气血阴阳亏损，心气血阴阳亏损为本，血瘀、痰浊、热毒为标，血瘀、痰浊阻塞心脉，热毒损伤心脉，致史心脉不通或心脉不荣而病。在疾病发展演变过程中，标本互为因果，可因虚致实，因实亦可致虚。

冠心病；胸痹；病因病机；本虚标实

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)指由于脂质代谢不正常，血液中脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块逐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血[1]。主要临床症状表现为心绞痛，随病情进展可出现低血压、心律失常、心力衰竭、休克，甚至猝死。冠心病在我国古代医学文献中虽然无此病名，但临床多以胸痹论之。胸痹之病名最早出自《内经》，《金匮要略》对胸痹的主症、病因病机及辨证论治做了详细的论述，后世医家在此基础上，对胸痹及其病因病机的认识不断深入。目前中医学多认为冠心病与血瘀、瘀毒从化、阳虚血瘀、痰瘀、络病、热毒及络风有关。为提高对冠心病病因病机的认识，笔者将众多医家对冠心病病因病机的认识综述如下。

1 血瘀学说

瘀血证首见于《黄帝内经》，提出因寒而致瘀，《素问·生气通天论》云：“大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄绝”，《素问·调经论》所言：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。认为因怒而瘀。《素问·痹论》有云：“心痹者，脉不通”认为血液瘀滞，脉涩不利为痹证的主要病机。《金匮要略》对瘀血学说做了详细的论述，在《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》首次将瘀血作为独立病证，详细阐述瘀血证的辨证论治，使活血化瘀法有较大的进展，也创立了活血化瘀的一系列进展。《临证指南医案·积聚》云：“初为气结在经，久则血伤入络”，在治疗络脉瘀滞方面，它具有独到之处，提出辛润通络、辛温通络、清络疏通、降气通络、搜剔通络。叶天士倡导“久病血瘀”说。清代王清任《医林改错》发展瘀血学说，集活血化瘀之大成，重在瘀血辨证。首辨脏腑经络，次辨气血虚实，创立了补气活血法及其组方。

陈可冀院士通过“血瘀证与活血化瘀治疗的研究”中证实活血化瘀药具有抗血小板的作用为临床治疗血栓栓塞性疾病开辟了一条前景广阔的新路[2]。陈可冀院士倡导活血化瘀治疗冠心病心绞痛，且在活血化瘀治法基础上加入出理气、化痰、益气、温阳等多种治法，极大完善了活血化瘀治法的内容[3]。现在越来越多理化指标可反映冠心病病人的血瘀程度，为冠心病血瘀病证结合诊断标准奠定基础。通过专家咨询和临床流行病学调查的结果的显示，结合现代信息生物学医学分析，在前人血瘀证辨证论治基础上，创建冠心病血瘀证病证结合的诊断标准。

2 阳虚血瘀说

《金匮要略》曰：“阳微阴弦，即胸痹而痛”。从“阳微阴弦”到“脉不通”简单提出“胸痹心痛”的病机。“阳微”是指心的原动力虚损，心阳之虚；“阴弦”即标实，是因血气不和、脉络痹阻，心血瘀阻而致胸闷、疼痛。因此心主血脉，“心阳”是完成心脏推动血液循环的主要功能，临床上多以活血化瘀和芳香温通法治疗，疗效颇佳。孙思邈《千金要方》言：“人五十以后，阳气日衰，损与日增，心力减退也”。均揭示阳气虚度，因虚致瘀，正虚以阳虚为主，邪实主要为血瘀。张问渠等[4]认为冠心病心绞痛多属本虚标实，与气滞或血淤或寒凝相关；病人以胸闷、发憋为主，甚则咽喉作梗，呼吸不畅，心绞痛发作时伴肢凉、畏冷、苔白质暗、脉象沉迟。遇寒则发或加剧，属于阳气不足、寒邪所致。寒凝脉泣，寒性收引。经脉收缩，血行凝滞而发为心痛。《素问、调经论》谓：“血气者，寒则泣不能流，温则消而去之”。明确指出寒邪奔导致血气凝滞，温则会使血液运行通杨，所以治当逐寒邪，温血脉。

宋婷婷等[5]对温阳活血方治疗阳虚血瘀型冠心病心绞痛的疗效观察，结果显示温阳活血方能改善冠心病病人的临床症状。国医大师裘沛然认为，冠心病多以心血、心阴、心气、心阳虚损为本，痰瘀互结为标，临床多以大剂量炙甘草和桂枝相伍，辛甘化阳，有益心气、通心脉、振心阳之功，俾胸阳得振，心脉痹阻释然[6]。王鹏等[7]对冠心病主要病因病机分析在于阳气虚弱不能温运血脉，而致“不通则痛，不荣则痛”，故知其本在于阳气虚。

3 痰阻血瘀说

痰阻血瘀病因病机学说由来已久，在《灵枢·百病始生》所云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣”。明确阐述痰饮与血瘀互相影响的过程。“瘀血”、“痰饮”病名之病名首见于《伤寒杂病论》，对其临床症状表现作了详细的描述。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》首创瓜蒌薤白半夏汤，成为治疗胸痹的名方。张仲景还创立桂枝茯苓丸、大黄牡丹皮汤、抵挡汤、鳖甲煎丸等痰瘀同治的方剂，沿用至今，临床疗效颇佳。《诸痰候》所言：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。”明确阐明痰饮血瘀的病理过程。唐·孙思邈《备急千金要方》汇集、东汉至唐代大量重要的医论、医方等，可见痰瘀同治之法已被医家广泛应用。

刘志明教授强调，胸痹心痛虽以正虚为本、肾虚为根，但痰浊、血瘀、阴寒诸邪对疾病的发展转归亦有一定影响，临床不容忽视[8]。邓铁涛教授提出“痰瘀相关”论，认为气为血帅，血为气母，若两者功能失调，则可产生痰瘀。如气虚无力化津，水湿运行阻滞，则结成痰浊；气机郁滞或气虚无力运血，血行受阻，停而为瘀。反之，痰瘀形成又会阻碍气机的运行，故气血痰瘀之间相互影响，相互联系。邓老在治疗冠心病多年有所心得的基础上，提出气血痰瘀理论[9]，指出脾胃损伤，气血津液生化乏源，中气衰弱则心气亦不足，心气则无力推动血运，致脉道迟滞不畅，气虚日久，可致心阳虚弱，津血不足则不能上奉心脉，使心血虚少，久则脉络瘀阻，故邓老师指出：冠心病从脾胃论治的病因病机主要体现于心脾相关、痰疲相关[10]。毛静远等[11]对近40年冠心病中医证候特征研究文献分析，认为近年来痰浊、气滞等标实证候在冠心病的病机中所占比例有升高趋势，结果提示中医对冠心病的防治应在标本兼顾基础上注重对瘀血、痰浊标实证防治。方显明教授认为冠心病是以脏气内虚为其内在病理基础的，五脏亏虚，气化无力，津液与血失于调和，津液凝聚而成痰，血行涩滞而成瘀，可形成痰浊、瘀血等病理产物；而痰浊壅滞、瘀血内停，又可使心之络脉痹阻，导致冠心病的发生与发展[12]。韩学杰等[13]通过研究表明痰瘀互结证的发生主要是高脂饮食等诱发脂质代谢紊乱，从病理因素上均属痰、瘀、毒范畴，从发病机制上都属于血管病变。程康林等[14]对痰浊型冠心病病人痰浊证与颈动脉斑块的相关性分析后得出痰浊型冠心病病人的斑块发生率高于非冠心病。杨关林教授经过20余年的临床实践总结出“痰瘀”是导致血脉运行受阻的重要因素，认为脾虚痰浊内生，因痰致瘀，痰瘀互结，心脉、脑脉闭阻而发心脑合病。痰浊为阴性之物，史脉络内外黏缠难解，影响气血之运行，导致“血脉闭阻”，故以痰瘀论治[15]。

4 热毒学说

热毒有外毒和内毒之分，外感毒邪即从外界感受的一类病邪，其中有直接感受的外界毒邪，如《内经》中所述“五疫之毒”和温病中的温毒、疫毒，特殊的毒物、药毒、虫兽毒等；六淫过甚转化为毒或外邪内侵蕴久成毒，如《素问·五常政大论》王冰注：“夫毒者，皆五行暴烈之气所为也。”内生毒邪是由脏腑气血功能失调，气血运行紊乱致史毒邪积聚体内，以致邪气亢盛，损伤形体。毒邪侵淫人体，导致脏腑、气血、经络之间关系失调，正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。以陈可冀院士为首的课题组提出心血管血栓性疾病“瘀毒”创新病因学说和“瘀毒致变”理论指导下，早期辨识冠心病稳定期“瘀毒内蕴”的高危病人，并在辨证治疗基础上，及早给予活血解毒干预，可望起到“既病防变”作用，这对进一步降低急性心血管事件的发生，提高中医药及中西医结合防治心血管血栓性疾病的临床疗效具有重大意义[16]。张军平等[17]从“外科治疗痈的理念探讨动脉粥样硬化疾病的治疗”证实，清热解毒中药具有一定的抗动脉粥样硬化作用。随着动脉粥样硬化炎症学说的深入研究，抗炎治疗将成为防治动脉粥样硬化的重要手段之一。谭华炳等[18]研究发现清热解毒药绞股蓝和辛伐他汀类似具有一定的预防高脂饲料饲养所致的血脂升高、C反应蛋白升高的作用。C反应蛋白异常程度与动脉粥样硬化程度密切相关。彭立许等[19]对四妙勇安汤稳定动脉粥样硬化斑块的机制研究结果显示，四妙勇安汤在稳定动脉粥样硬化斑块的作用强于辛伐他汀。符显昭等[20]在“糖尿病冠心病活血解毒疗法思路的构建”在“瘀毒”理论指导下，结合中医辨证，对糖尿病冠心病病人中给予“滋阴益血活血解毒”疗法干预，是将传统中医理论与现代医学对糖尿病冠心病易损斑块发病机理的新认识结合起来的理论升华，因此是多环节、多途径、多靶点整体调节和干预冠状动脉易损斑块的发生发展，是充分稳定斑块疗法并可望在防治糖尿病冠心病过程中达到最大的相对益处。

5 络病学说

络病即指络脉的病变，若晓络病，当明络脉。《灵枢·脉度》中记载：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”；《素问·调经论》中云：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传人于孙脉，孙脉满，则传人于络脉，络脉满，则输于经脉”等。东汉张仲景首次将经络与血脉并提以阐述疾病病因病机，为络病理论的进一步发展提供基础。清代叶天士明确提出“久病人络?久痛入络”的观点，认为“经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤人络”，在治疗上，强调“络以辛为泄”，“大凡络虚，通补最宜”，并倡虫类药的应用，认为可“搜剔络中混处之邪”。现代吴以岭所著《络病学》一书，提出“三维立体网络系统”[21]的络病学理论。王永炎等[22]认为络脉与微循环相关，但不等同。张剑等[23]认为，冠心病以气络失调为先导，以邪气伏络为炎键病理环节，气络失调则以络气亏虚为本，邪气伏络则以痰瘀互结为要。众多因子共同作用，导致病络向络病发展，最终形成痰瘀交阻于络脉的络病，引起病人胸痛、胸闷等症状[24]。有研究显示：通心络能改善血流变各指标，对血脂影响小，耐受性好。通过降低纤维蛋白原浓度和血小板聚集率可防止动脉狭窄，减慢动脉粥样硬化的进程[25]。研究表明通心络能稳定粥样硬化斑块，缓解血管痉挛，促进缺血毛细血管新生，显著改善冠心病心肌缺血状态[26]。

综上所述，本虚标实证为冠心病的中医病因病机，心气血阴阳亏损为本，血瘀、痰浊、毒邪为标。血瘀、痰浊、热毒致心脉不通或不荣，致使胸痛。心脏亦与其他脏腑关系密切，相生相克，肺、肾、脾、肝四脏的气血阴阳盛衰，是以功能失调为主。冠心病病因病机复杂，已有研究表明虽然对其中医病机及证候特点有一定认识，但尚缺乏足够临床证据和流行病调查研究。今后的研究方向可从中医辨证论治的角度出发，经多途径对冠心病中医病因病机系统地认识，从而发挥中医药优势，为冠心病的临床诊疗提供参考和依据。

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