王欣宇,穆 玉,张明威

(吉林大学第二医院 结直肠肛门外科,吉林 长春130041)

以右下腹痛为表现的肠系膜上动脉闭塞1例报告

王欣宇,穆 玉,张明威*

(吉林大学第二医院 结直肠肛门外科,吉林 长春130041)

1 临床资料

患者，男63岁，以“右下腹痛2天”收入院，冠心病病史7年，6年前于我院行介入治疗。高血压病史5年，规律口服硝苯地平片治疗。血压控制尚可，脑梗病史1年，间断口服阿司匹林治疗。房颤病史4个月，未系统治疗。既往糖尿病病史5年，自行胰岛素治疗，既往多次出现右下腹疼痛，于当地给予抗生素治疗后好转。

查体：右下腹压痛(+)，伴反跳痛，肌紧张。肠鸣音弱2次/min辅助检查：心电图示：心率170次/min,快速性房颤，血常规：白细胞总数20.41×109/L，中性粒细胞百分比80.6%，D-二聚体2.28 μg/ml,右下腹彩超示：右下腹阑尾区探及长约4.8 cm,宽约2.3 cm肠管样回声，其内见片状无回声区，周边未见明确液性暗区，心脏彩超示：双房增大，二、三尖瓣轻度返流，左室心功能减低术中探查：腹腔少量淡黄色浆液性渗出，肠管颜色正常，阑尾略肿胀，内可触及小粪石。行阑尾切除术。

术后处置：考虑患者阑尾情况与血常规结果不相符以及患者既往病史，行主动脉CTA，结果回报：肠系膜上动脉中远段管腔可见低密度充盈缺损，部分管腔闭塞。给予溶栓及抗凝治疗，术后病理回报为：慢性阑尾炎，术后第4天出现切口渗血，停用尿激酶，继续抗凝治疗，现患者已出院，继续口服华法林。

2 讨论

急性肠系膜上动脉闭塞(ASMAO)是一种起病急、进展快、病情凶险的急腹症，临床较为少见，主要由肠系膜上动脉(SMA)栓子栓塞或血栓形成所致，发病率约为8.6/10万[1]。误诊率高达90%-95%[2]，死亡率可达60%-80%[3]。早期诊断及治疗是改善预后的关键因素。

急性肠系膜上动脉闭塞根据发病原因可分为急性肠系膜上动脉栓塞和急性肠系膜上动脉血栓形成。最常见的表现是以症状重而体征轻为特点的上腹和脐周剧烈疼痛，但本例患者症状体征均较重，出现腹膜炎，有手术指征，但剖腹探查时未见明显缺血坏死及穿孔改变，较为特殊。一般认为50%-80%以上的SMA狭窄程度才会出现相应临床症状及体征[4]。急性肠系膜上动脉栓塞是ASMAO的最常见原因，多数栓子来源于心脏，高危因素有风湿性心脏病、心房纤颠、急性心肌梗死后、瓣膜置换术后等。徐昌盛[5]发现心房颤动是导致ASMAO最主要的危险因素。房颤在心房形成涡流，常在左心房或心耳部形成血栓，血栓一旦脱落，因为肠系膜上动脉从腹主动脉分出的角度很小，几乎与主动脉平行，管腔较粗栓子易于进入，病情的严重程度及预后主要取决于栓子堵塞的部位及时间，栓子堵塞距主干越远，肠管累及范围越小。缺血肠管呈节段性暗红色，肠壁因淤血、水肿和出血呈明显增厚，随之肠壁坏死，质脆易破裂，肠浆膜面可有纤维素性脓性渗出物被覆。实验显示缺血10分钟后肠管粘膜层柱状上皮即可发生病理改变[6],4-8小时即可出现上述改变，最后出现绞窄性肠梗一系列改变。

该病人有明确的糖尿病、高血压、脑梗、房颤，介入治疗病史，该病人术前行心脏彩超未见附壁血栓，但笔者认为对该种具有高危因素的病人术前行心脏彩超能够对本病提供诊断线索，减少误诊的发生。

ASMAO的早期诊断是确保良好预后重要前提，Bergan曾提出ASMAO的三联征，在早期诊断中有重要作用。实验室检查白细胞计数多在20×109/L以上同时D-二聚体体的升高也认为对血栓性疾病的诊断有积极的意义，但敏感性及特异性较差。此患者腹膜刺激征明显，我组对患者进行剖腹探查，未见肠管缺血改变，未见梗阻、穿孔症像以及腹腔明确感染灶，排除了相关腹部疾病，术后及早行主动脉的CTA使患者明确了诊断，使患者在疾病的早期得到及时的治疗，避免了严重并发症的发生。

综上所述，对该类疾病应有充分的认识，早期诊断，早期治疗是治疗的关键，对于老年急性剧烈腹痛患者要考虑到肠系膜血管缺血性疾病的可能，尤其是伴有心血管疾病及既往有过血栓病史的老年患者，应及时性腹部增强CT检查，如病情不允许但手术指征明显的情况下，应与家属充分沟通，积极行剖腹探查，极力减少误诊误治的发生。

[1]方恩国，章 琎．急性肠系膜上动脉栓塞的诊治[J]． 中国实用外科杂志，2006，26(6):414．

[2]王 彬.超声检查在肠系膜上动脉栓塞性疾病诊断中的应用价值[J]中国实用外科杂志,2006,26(6):409.

[3]张 强．急性肠系膜静脉血栓的诊断与治疗[J]．中国实用外科杂志，2003，23(4):200．

[4]汪政武,张伟飞,孙 承,等.急 性SMAT的螺旋CT诊断[J].放射学实践,2008,2(23):172.

[5]徐昌盛,刘文革,叶 伟.肠系膜动脉栓塞和血栓形成荟萃分析[J].中华胃肠外科杂志,2007,11(3):527.

[6]张 华，陈聪德.兔肠缺血再灌注损伤的超微结抅改变及红花的保护作用[J].中国应用生理学杂志，2009,25(4):472.

1007-4287(2017)01-0074-02

2015-09-16)

*通讯作者