田成路,李国旗,董 瑞，徐 云，张继斌，赵长福*

(1.吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033;2.四平市第一人民医院 骨科，吉林 四平136000;3.吉林大学第二医院，吉林 长春130041)

交锁髓内针系统对于老年患者NEER分型二部分肱骨近端骨折38例临床分析

田成路1,李国旗2,董 瑞1，徐 云3，张继斌1，赵长福1*

(1.吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033;2.四平市第一人民医院 骨科，吉林 四平136000;3.吉林大学第二医院，吉林 长春130041)

肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，国外大多数文献认为其发生率在4%-5%，大多需要手术治疗[1]。临床上以中老年患者较多，尤其是老年患者更为常见。目前随着我国老龄化进程的不断推进，肱骨近端骨折也呈现逐年增加的趋势[2]。而且老年患者一般存在一种或多种基础疾病，部分患者存在不同程度的骨密度减低，病情较为复杂，一旦发生骨折，不但耗费大量金钱，有时还会遗留严重并发症，这给老年患者的身心带来巨大的伤害。因此肱骨近端骨折早期诊断早期治疗就显得尤为重要。老年患者对疼痛敏感性较差，对于移位不明显的肱骨近端骨折尤其neer分型二部分骨折容易造成漏诊。现总结我院骨科自2014年1月至2015年3月老年肱骨近端骨折38例，分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 38例患者均以外伤致上肢疼痛、肿胀伴活动受限为主诉入院，其中男20例，女18例，男女比例为：1.1∶1。年龄(55-75岁)，平均63岁，38例均为受伤当天入院。

1.2 病史资料 38例患者均为老年患者，15例既往有高血压病史，18例既往有糖尿病病史，10例既往既有高血压又有糖尿病病史，38例患者既往均无手术及输血病史。均为二部分新鲜骨折，均为单一性肱骨近端骨折，排除病理性骨折。

1.3 检查指标 术前均有X-ray正轴位检查，均有普通CT、三维CT等影像学检查，并行双能x线骨密度仪检查。均为T>-2.5SD患者(依据WHO推 荐诊断标准，DXA测定T<-2．5SD为骨质疏松,以此来排除老年骨质疏松患者)。

1.4 诊断标准 根据NEER分型：骨折位于外科颈骨折时，移位小于1 cm，或成角小于45度时，保守治疗即可。骨折位于解剖颈，移位大于1 cm,或成角大于45度时，肱骨头与肱骨干分离成二部分，称为二部分骨折。

1.5 手术方法 患者术中均置于仰卧位或沙滩椅位。选用内固定物为肱骨近端髓内针Polarus。髓内针长150-280 mm可供选择，直径8.0 mm。取肩峰前外侧长约3 cm切口，显露肱二头肌肌腱后方的肱骨近端，术中注意保护肌腱，C臂透视下于肱骨大结节内侧，大小结节间沟后方约1.5 cm处开髓。透视下闭合复位骨折后从开髓处插入髓内针，进入远端髓腔。透视下确认髓内针插入到位后，可先锁定远端螺钉，根据骨折端有无短缩移位或分离移位提拉或敲打髓内针更好地进行复位；再依次放置近端锁钉与尾帽，爱惜康线重建三角肌，安放引流管后关闭切口。术后以前臂吊带保护患肢，24-28小时拔除引流管。术后隔日换药，给予同样抗感染、消肿对症治疗。第三天可以行小范围的肩部被动活动，两周后可以逐步行较大范围的被动活动如：肩内收、外展等。每月复查肩部平片及肩关节活动度，拍片提示骨折处有骨痂形成后，嘱患者行主动活动，可逐渐增加活动范围。

2 讨论

肱骨近端骨折多见于摔倒时手掌着地，外力沿手臂、肘上传于肱骨造成骨折。肩部直接受到暴力如肩部着地等原因也可造成肱骨近端骨折，而老年人存在骨强度减低，往往在受到较小外力作用于肩部即可造成肱骨近端骨折，而且骨折多见于肱骨外科颈处，因为该处位于肱骨骨密质与松质骨交接处。肱骨近端骨折以肱骨外科颈骨折多见，肱骨近端neer分型二部分骨折多造成患者上肢活动明显受限并可以出现神经、血管等并发症，故大多数学者认为肱骨近端骨折时，二部分骨折需要手术治疗，并且越早效果越好。对于肱骨近端的诊断除外明显的外伤史，肩部肿胀、瘀斑等体征，一般还需要拍射普通X线，但是老年患者普遍存在骨密度减低，骨皮质边缘连续性欠佳，对于骨折线不明显，或骨折块来源不清的复杂骨折，普通X线不能很好的显示清楚，还容易造成漏诊，所以肱骨近端二部分骨折时，大多需要加拍CT,最好行三维CT检查，如果有神经症状必须行上肢肌电图检查，用以确定神经损伤与否及其程度，如果患者存在血液循环动力学改变(如血压降低等)需要检查上肢血管彩超，用确诊血管损伤程度。肩部MRI检查不是必需的，但是在评估患者骨折处软组织损伤时是十分有必要的，近年来数字化医学的发展可应用于医学临床的多个专业，多个科室，多种疾病的治疗中[3]。准确、合理的对肱骨近端骨折的分型是十分必要的，它不但能更加准确的判断肱骨近端骨折的预后，而且还能指导选择手术材料和手术方法。

当前国际上我们使用最多的分类方法为neer分型，肱骨近端骨折手术大体经历了普通钢板治疗、加压锁定钢板治疗、交锁髓内针治疗等，其中加压锁定钢板应用最为广泛，李雪飞，秦大明[4]等经试验证实：髓内针治疗肱骨近端骨折时与钢板治疗对比存在术中切口长度小、出血量少、平均手术时间较少等明显优点。使用肱骨近端髓内钉进行手术，术中对软组织剥离 更少，骨膜剥离范围更小，术后早期患者在功能恢复方面更有优势[5]。老年人肱骨近端骨折时普遍存在骨密度减低其它基础性疾病，身体状况整体较差，这就要求我们必须早期诊断，尽早治疗，来解决患者的疼痛，另外手术时操作范围尽量小，尽量简单，但还要达到手术效果。肱骨近端骨折治疗目的是解除患者的疼痛症状，尽早在最大程度上恢复肩关节的功能[6]从而让患者进行早期功能锻炼。交锁髓内针系统在治疗老年患者肱骨近端骨折时具有明显优越性。第一开口小、直接打入骨髓腔，不会过多的破坏血运及骨膜，更不会伤及血管、神经，其术后并发症也相应减少，这是交锁髓内针最主要的优点。第二交锁髓内针锁钉少，对骨质破坏较少。应用交锁髓内针系统可以大大减少因打入螺钉而带来的再次骨质破坏。对于部分存在骨质疏松的老年肱骨近端骨折彭伟 王亮[7]等学者认为：加压锁定钢板效果优于普通钢板，效果较好。对于肱骨近端三、四部分骨折髓内针治疗尚有商榷。对于粉碎程度和骨质疏松程度严重的患者可以考虑选择人工肱骨头置换术[8]。老年肱骨近端neer分型二部分骨折的诊治受许多因素的影响，患者存在明显外伤史，明显肩部肿胀、瘀斑等体征，普通平片检查仍就是现在最实用、最经济的诊断方法，个性化三维重建骨折模型相对于X线来说耗时大、费用高，并不能作为普通筛查和急诊检查的首要选择，另一方面三维CT却可以更好的体现骨折部分的立体形态，确定位置关系，大大的减低肱骨近端的漏诊率和明显提高诊断的准确率。交锁髓内针系统固定后对骨血运的影响相对较小。经过适当的功能锻炼后，可获得良好的手术疗效。交锁髓内针系统是治疗老年患者肱骨近端二部分骨折的良好选择之一。目前而言，手术治疗已经成为治疗肱骨近端骨折的主要趋势[9]。有关人员应该在工作实践中不断完善各种治疗方案，寻求一种有效的固定方案。促进骨折断端的尽早愈合，重视康复锻炼，预防和减少术后并发症的发生[10]。

[1]付中国，朱前拯．肩关节置换术治疗肱骨近端骨折研究进展[J]．中华骨科杂志，2007，27(10)：783．

[2]刘 亮，罗建平，向自力.锁定钢板治疗肩关节脱位并肱骨近端骨折的疗效分析[J].中国医刊，2013,48(10)：70.

[3]王莉莎，罗艳红．数字化医学及数字化骨科：组织工程研究领域的热点课题[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(32)：6374．

[4]李雪飞，秦大明.锁定髓内针系统与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效[J].中国老年学杂志,2015,35:1681.

[5]李一汉,赵 会,刘清和,陆铁,周君琳.带锁髓内钉与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床对比研究[J].北京医学,2015,37(11):1044.

[6]张 欣，王 量，孙树东，等．人工肱骨头置换与锁定板治疗高龄肱骨近端骨折的疗效[J]．中国老年学杂志，2012，32(3)：632．

[7]彭 伟，王 亮.锁定加压钢板和普通钢板治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的疗效分析对比[J].中国骨质疏松杂志，2010,16(10):741.

[8]Wu H，Cha ZG，Lin HS，et al．A comparative study between humeral head prosthesis replacement and internal fixation for treatment of comminuted proximal humeral fractures[J]．Nan Fang YiKe Da Xue Xue Bao,2010,30(3)：560．

[9]张 睿，陈云车．肱骨近端骨折的手术治疗进展[J]．实用骨科杂志，2010，01：41．

[10]吴 吴，查振刚,林宏生，等．人工肱骨头置换与切开复位钢板内 固定治疗肱骨近端粉碎性骨折的对比研究[J]．南方医科大学学报，2010，03：560．

1007-4287(2017)01-0128-02

2015-10-24)

*通讯作者