张津浦，艾永顺，姜亚娟，刘 斌

(吉林大学第二医院 心内科，吉林 长春130041)

酷似心梗的爆发型心肌炎1例

张津浦，艾永顺，姜亚娟，刘 斌*

(吉林大学第二医院 心内科，吉林 长春130041)

急性病毒性心肌炎近年的发病率呈逐年上升趋势，其诊断依据一直是国内外所争论的热点，尤其部分重症爆发型心肌炎的临床表现、心电图以及心肌酶学改变酷似急性心肌梗死，临床上极易出现误诊、漏诊。因此在疾病发生的早期就给予准确的诊断及合理的治疗是挽救患者生命的关键。

1 临床资料

患者，女，41 岁，以“阵发性心前区疼痛2个月，加重8 h”为主诉入院。否认既往高血压及糖尿病史，无烟酒不良嗜好。入院前8 h突发心前区疼痛，伴大汗及恶心、呕吐，遂就诊于当地医院行心电图检查及心肌酶检查考虑为“急性心肌梗死”并出现短阵室速，给予“胺碘酮、吗啡等药物”症状稍缓解后就诊于我院，急诊以“急性心肌梗死”收入院。入院查体： BP 99 /78 mmHg，脉搏140次/分，神清语明，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，叩诊心相对浊音界正常，心率140次/分，P2>A2，心音弱，无其他阳性体征。自带心电图提示窦性心动过速，avR导联ST 段抬高>0.1 mV，Ⅱ、Ⅲ、avF，V1-V6 导联ST-T 改变；心脏彩超提示室壁搏动浮动略减弱，运动欠协调，左室收缩功能正常低限值；胸部正位片提示两肺渗出性病变，建议复查；实验室检查示：CK-MB:117.3 U/L、CK:1387 U/L、肌钙蛋白T：3.6 ng/mL。根据症状、体征及辅助检查初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，泵功能Ⅳ级(Killip 分级)。治疗上迅速给予拜阿司匹灵及波立维双联抗血小板、他汀类药物降血脂稳定斑块、依诺肝素抗凝、硝酸酯类药物扩张冠状动脉、营养心肌，改善循环等对症治疗，同时积极与家属沟通，建议患者行急诊PCI 术。入院90 min 后入导管室行急诊PCI 术。冠状动脉造影显示左主干开口狭窄约40%-50%，前降支未见明显狭窄病变，血流TIMI Ⅱ级，回旋支未见明显狭窄病变；右冠脉未见明显狭窄病变，远段血流TIMI Ⅱ级。根据冠状动脉造影结果考虑血栓自溶。建议加强抗凝、抗血小板治疗。术毕，术中顺利，患者无不适。拔出导管导丝，保留股动脉鞘管，股动脉局部包扎，安返病房。术后3小时患者突然出现意识丧失，呼之不应，病人处于抽搐状态，牙关紧闭，双眼上窜，颈动脉搏动未扪及，心电监护示：室颤，立即给予大抢救，持续胸外心脏按压，09：22患者恢复意识、自主呼吸、心跳，心电监护示：窦性心律，120次/分，血压162/110，血氧饱和度97%。随即于09：23患者再次出现意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失，四肢冰冷，心电监护示：室速并迅速转为心室颤动，立即给予非同步直流电除颤100J一次，持续胸外按压，同时给予多巴胺、胺碘酮、碳酸氢钠、门冬氨酸钾镁等抢救药物，于09：24分恢复意识，心电监护示：窦性心律，63次/分，血压157/116，血氧饱和度90%。09：25患者自述仍有呼吸困难、恶心等不适症状，给予喘定、胃复安后症状缓解。与家属沟通后，转入CCU。转入CCU后患者一般状态仍较差，呼吸困难明显，行动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。请ICU科会诊，建议转入ICU科行机械通气治疗及稳定生命体征并后续治疗，与患者及家属沟通后同意转科。入ICU时存在心源性休克,详细分析病史注意到患者在入院前曾有上呼吸道感染史，结合实验室检查中心肌酶学及心肌损伤标志物等阳性指标和心电图有严重的心律失常和明显的ST-T改变，给予更正临床诊断为急性重症爆发型心肌炎。入ICU科行动脉血气分析示：pH7.30，PCO242 cmHg，PO247 mmHg，K+5.5 mmol/L，Lac2.3 mmol/L，HCO3-20.7 mmol/L，BE-5.5 mmol/L，立即给予机械通气(模式为IPPV，VT500 ml，PEEP5cmH2O，FiO240%，f15次/分)、主动脉球囊反搏等综合治疗，后在升压药物作用下患者血压101/80 mmHg，心率120次/分，脉氧饱和度99%。入ICU 约5 d后停用镇静药物后意识逐渐转清，通过自主呼吸试验后给予拔除气管插管，改为面罩中流量吸氧。肺部听诊双肺呼吸音略粗，可闻及少量湿罗音。心率110次/分，节律尚规整。辅助检查肌钙蛋白逐渐下降，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶恢复正常，并转回CCU继续治疗。继续巩固治疗10 d 后生命体征平稳，查体：颜面及口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺湿啰音消失，叩诊心界不大，心率96 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。复查心电图示窦性心律，以R 波为主导联呈轻度ST-T 异常改变，复查CK-MB和CK 提示正常，巩固治疗2 周后康复出院。

2 讨论

爆发型心肌炎是心肌炎中最凶险、预后最不好的一种，特点是起病急，进展快，病死率高[1]，临床症状不典型，常因突发心脏骤停、急性心力衰竭和严重的恶性心律失常，导致病人的死亡。上呼吸道感染一般为最初的临床表现，主要为发热、疲乏、咳嗽、呕吐、腹泻等[2]；常被患者所忽视。往往在一周后因出现严重的心脏病变而就诊，包括恶性心律失常，阿斯综合征，心衰，心源性休克或持续性胸痛。本病例因入院询问病史时忽略近期有感染病史，同时未行急诊彩超且患者的实验室检查及心电图改变均酷似急性心肌梗死，故初诊为急性心肌梗死，后行彩超发现室壁运动普遍减弱，同时结合“上感”病史及冠状动脉造影结果，更正临床诊断为爆发型心肌炎。本病例没有早期正确诊断与临床实际工作中的制约有关，心肌活检虽是诊断的金标准但在实际的临床工作中很难实现。因此利用好现有的临床资料如上感病史，酶学的改变，心电图以及心脏彩超的改变，仔细分析，并做好与急性心肌梗死及心肌病的鉴别诊断[3]是准确诊断的关键。

爆发性心肌炎的治疗主要包括绝对休息、免疫治疗、激素治疗[4]以及针对心衰的强心、利尿等支持治疗，必要时还需要人工机械辅助循环设备的支持，如IABP、无创呼吸机等，部分病人则必须行心脏移植。本病例早期及时的应用主动脉球囊反搏及有创呼吸机等辅助设施为患者渡过急性期赢得了宝贵的时间，使得后续的规范内科治疗可以有条不紊的开展，最终保住了患者的生命。因此在未来的临床工作中，我们应该提高对爆发型心肌炎的认识，早期准确诊断，及时的治疗，从而挽救更多患者的生命。

[1]Dambrosio A，Patti G，Manzoli A，et al.The fate of acute myocarditis between spontaneous improvement and evolution to dilated cardiomyopa-thy：a review[J].Heart，2001，85：499.

[2]Aoyama N，Izumi T，Hiramori K，et al.National survey of fulminant myocarditis in Japan:therapeutic guideline and long-term prognosis of using percutaneous cardiopulmonary support for fulminant myocarditis(speical report from a scientific committee)[J].Circ J，2002，66:133.

[3]Montcriol A，Wiramus S，Ribeiri A，et al.Successful management of Influenza A associated fulminant myocarditis:mobile circulatory support in intensive care unit:a case report[J].Cases J，2008，18(1)：46.

[4]张立志.重症爆发性心肌炎误诊急性心肌梗死1例[J].中国医学导报，2012，9(22)：110.

1007-4287(2017)01-0030-02

2015-12-18)

*通讯作者