陈 希，杨庆晓，苏晓明，费 瑜，关文明

(吉林大学第二医院，吉林 长春130041)

以上腹胀痛为主要症状的扩张性心肌病并发急性肾梗死1例报告

陈 希，杨庆晓，苏晓明，费 瑜，关文明*

(吉林大学第二医院，吉林 长春130041)

扩张性心肌病是临床较为常见疾病，其主要表现为心力衰竭、心律失常和栓塞，通常情况下主要针对心力衰竭和心律失常治疗，这是因为该病发生栓塞较少见，尤其是发生急性肾梗死[1](acute renal infarction,ARI)，作者发现1例以上腹胀痛为主要症状扩张性心肌病并发ARI的患者现报告如下。

1 临床资料

患者男，32岁，20天前患者自觉劳累后乏力，伴咳嗽，自以为患“感冒”未经系统诊治。7天上述症状加重并伴有夜间阵发性呼吸困难，坐位症状缓解，以心功能不全收入院。既往无高血压病、糖尿病、气管炎、结缔组织病等病史，无吸烟酗酒史。查体：生命体征稳定，颈静脉无明显怒张，双肺可闻及散在干、湿罗音，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线外0.5 cm，心界向左下扩大，心率115次/分，节律规整，心音正常，A2

2 讨论

ARI是指肾组织缺血坏死而导致急性肾功能损害，病因为肾动脉被栓子栓塞或血栓形成。目前国内报道扩张性心肌病合并ARI的病例较少，且往往有心房颤动的存在。本例扩张性心肌病患者虽无心房颤动，但心脏彩超怀疑有心室血栓。尽管给予抗凝治疗，最终还是发生急性左侧肾梗死，导致误诊。分析其原因我们认为：(1)由于肾梗死在临床上比较少见，因此对该病认识程度不够；(2)检查心室血栓的方法有限，造成对心室是否有确切的血栓判断有误，进而没有采取更积极的方法；(3)重视纠正心功能治疗，忽视了心肌收缩力增加后心室血栓易脱落。

ARI的临床表现主要有持续性腰腹部疼痛伴发热，血清乳酸脱氢酶升高及蛋白尿、血尿等，也有文献报道除上述临床表现外，腹胀也可以作为鉴别ARI的一个表现[2]。由于ARI临床表现缺乏典型的特异性及其发生率仅为0.007%[3]，临床上极易造成误诊，因此该病常常要与急腹症、肾结石、局灶性细菌性肾炎、肾损伤等相鉴别。本例患者正是由于症状体征缺乏特异性使得相继排除急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肠系膜栓塞、肠梗阻、肾结石等后才明确诊断。我们所得出的教训是：(1)忽视细微症状，该患平卧时出现腰部不适，放散到左下肢，当时以为腰肌劳损所致，未予重视；(2)症状与体征不符，相应辅助检查不到位。

ARI的诊断主要依赖于影像学检查。目前肾动脉造影是诊断ARI的“金标准”，其可以通过经皮肾动脉造影出现充盈缺损来判定肾动脉闭塞所致肾梗死，尤其对节段性肾梗死的诊断敏感度高，但是由于其具有一定的有创性，临床上一般不作为首选。彩色多普勒超声血流显像具有测量高速血流的能力，可以定量分析血管系统中的狭窄、返流和分流性病变，虽然其对ARI的诊断敏感性较低[4]，但由于其操作比较方便，费用较低等优势，也对ARI有较好的诊断价值。随着CT技术的不断发展，增强CT可以通过注射造影剂后进行CT扫描，扫描后进行三维重建来观察肾部血管情况：局限性肾梗死表现为皮质期呈高密度皮质环中断征象，实质期呈楔形无强化低密度影；全肾梗死表现为增强扫描无强化，呈低密度影。因此，增强CT对ARI有重要的诊断价值[5]。

ARI的治疗尚有争议。目前ARI的治疗方法主要有溶栓、抗凝及外科手术治疗。外科手术治疗由于其有创性及术后肾损失率较药物治疗高[6]，临床上多数患者拒绝接受其治疗。溶栓治疗主要是在血管内注射溶栓药物(尿激酶、rt-PA)来溶解肾动脉内急性血栓。但是其要求早期确诊来保证溶栓的安全性及降低出血风险，并且溶栓药物具有较多的使用禁忌证：近2个月内手术史，近4周外伤史，近3周内组织穿刺，有出血倾向，严重高血压等。抗凝治疗相对而言比较安全，其使用肝素、华法林等药物抑制血液中的凝血因子来阻止血液凝固、血栓形成。有文献报道单独采用抗凝治疗与采用溶栓加抗凝治疗效果无明显差异[7]。本例患者单独采用抗凝治疗(低分子肝素联合口服华法林)，肾功能得到缓解，症状消失，复查肾彩超及肾功能均正常，说明治疗有效。

总之，有关扩张性心肌病合并ARI的文献报道还比较少，ARI仍是容易漏诊或误诊的疾病。因此在治疗原发病的同时，对于突发上腹部、季肋部或腰背部不适的患者，如果其存在栓塞的易发因素及症状与体征不符，应及早警惕ARI的发生，做出正确的检查及诊断，应用有效的治疗方法。

[1]马 强，刘殿成，于 江．急性肾梗死误诊为输尿管结石二例报告[J]．临床误诊误治，2013,26(5)：41．

[2]张开舒，王海燕，许祖闪．原发性肾动脉栓塞致肾梗死1 例报告[J]．吉林医学，2012，33(16)：3578．

[3]Domanovits H，Paulis M，Nikfardjam M,et al.Acute renal infarction.Clinical characteristics of 17 patients[J].Medicine(Baltimore)，1999，78：386.

[4]Hazanov N，Somin M，Attali M，et al.Acute renal embolism.Forty-four cases of renal infarction in patients with atrial fibrillation[J].Medicine(Baltimore)，2004，83(5):292.

[5]禹智波，张云泉，宋凌恒，等.CT三期动态增强扫描对急性肾梗死的诊断价值[J].局解手术学杂志，2015，24(5)：486.

[6]林云华，王俊生，姜永光，等.急性肾梗死的早期诊断和介入治疗[J].中华泌尿外科杂志，2012，33(11)：851.

[7]Huang CC，Chen WL，Chen JH，et al.Clinical characteristics of renal infarction in an asian population[J].Ann Acad Med Singapore，2008，37(5):416.

1007-4287(2017)01-0069-02

2015-11-20)

*通讯作者