蔡宛如辨治感染后咳嗽经验

2017-01-13钱景莉蔡宛如指导

浙江中西医结合杂志 2017年5期

钱景莉蔡宛如（指导）

蔡宛如辨治感染后咳嗽经验

钱景莉1蔡宛如（指导）2

感染后咳嗽；名医经验；蔡宛如

感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC）是指当呼吸道感染急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，症状较顽固，可以持续3～8周，甚至更长时间，X线胸片检查无异常，临床上常伴有气道反应性增高，影响患者日常生活[1]。西医运用镇咳药、化痰药、抗组胺药加减充血剂等对PIC治疗有效，但仍有部分患者咳嗽症状顽固，病情易反复，甚至发展为慢性咳嗽。蔡宛如教授为博士生导师，浙江省名中医，从事中西医结合治疗肺系疾病30余年，对感染后咳嗽的治疗有丰富的临床经验，介绍如下。

1 病因病机

《素问·咳论》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳。”认为咳嗽是由于“皮毛下先受邪气”所致，又言“五脏六腑皆令人咳，非独肺”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及肺系，均能导致咳嗽。蔡老师认为，感染后咳嗽多属中医“咳嗽”范畴，肺失宣肃，肺气上逆为其病机特点，病因主要可分为外感和内伤两方面。外感多为风邪犯肺，肺气失宣所致，咳嗽初期，患者多以清热解毒药物治疗，而疏风发散之效不足，使风邪不散，邪恋于肺；清泄之力有余，则肺气亏损。邪气未散，肺气亏损，则肺失宣降，肺气上逆使咳嗽不止。对于平素体虚或年老易感的特殊患者，蔡老师认为，多为肺脾肾功能失常，易感外邪，同时因自身正气亏虚，常无力驱邪外出，而致正虚邪恋，咳嗽迁延不愈，故在临床上，蔡老师注重扶正补虚，多以补益肺脾，益气化痰止咳为主。

2 诊治特点及典型病例

2.1 疏风解表，宣肺止咳六淫之邪，常以风为先导，侵袭肺系，使肺气郁滞，肺失宣降，而致咳嗽。蔡老师认为，感染后咳嗽初期多因表证未解、余邪留恋，而致肺气失宣引发咳嗽，而表邪多为风邪外袭，从口鼻而入，故临床上见咽痒、鼻痒、喷嚏等伴随症状，同时常因患者自身体质、饮食习惯及季节环境因素等，临床上可见或挟寒，或挟热，或挟燥，或挟湿。多表现咳嗽不止，痰少难咳；或干咳阵作，伴咽痒，舌红苔薄，脉浮或弦。蔡老师指出初期应以疏风解表、宣肺止咳为主；不散则邪恋于肺，咳嗽不止，同时也应注意不可过于发散，过散易伤正。故蔡老师常用止嗽散加减，用药以紫菀、荆芥、桔梗、前胡、麻黄、杏仁、蝉蜕等治以疏风解表，宣肺化痰。若夹有热象，证见痰少黄黏，咽痛，口渴，苔薄黄，加黄芩、知母、金荞麦根、鱼腥草清泄肺热；如有热盛伤津，口干明显者，可加用天花粉、芦根等以清热生津；若夹有燥邪，干咳，痰黏，不易咳出，咽干鼻燥，舌红苔少，合用桑杏汤加减以清肺润燥止咳。若有咳而痰黏，胸闷，苔腻等痰湿表现，加半夏、川朴、茯苓燥湿化痰。

案1：李某，女，38岁，感冒后咳嗽1个月余，以干咳为主，阵作，发作时有连续性呛咳，伴咽痒，喷嚏频作，遇冷空气及刺激性气味时易诱发，眠食均可，二便畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。查体两肺未及干湿性啰音。血常规、胸片、肺功能等检查未及异常。证属风邪犯肺，治以疏风解表，宣肺止咳。方选芍药甘草汤加减，药用：荆芥、百部各12g，浙贝母、前胡各10g，炒白芍12g，甘草9g，黄芩12g，桔梗、麻黄、杏仁、陈皮各10g，鱼腥草25g，金荞麦30g，蝉衣6g。续服14剂，病愈。

按语：芍药甘草汤源于《伤寒论》，原方主治津液受损，阴血不足，筋脉失濡所致诸证。方中芍药酸寒，甘草甘温，二药相伍，酸甘化阴，有养血敛阴，缓急止挛之功。蔡老师不拘泥于古方运用，认为此类风邪犯肺患者，特别是其中呈连续性呛咳，气道高反应明显者，与该方主证有相通之处。研究发现，芍药甘草汤具有止咳、平喘和抗炎作用[2]。蔡老师古方今用，临床上加用芍药甘草汤治疗感染后咳嗽迁延不愈患者，常获佳效。

2.2 祛邪止咳，扶正补虚平素体虚或年老易感患者，蔡老师认为此多为本虚标实之证，此类患者极易感受外邪，但正气亏虚，无力驱邪外出，故出现正虚邪恋。正虚多表现为肺气渐虚，病久甚至出现肺脾气虚或气阴两虚，故临床上以补益肺脾，益气化痰止咳为法。标实多风寒外袭或外邪久郁，而使机体脏腑功能失调，气血运行失常，出现气不化津，气不行血，则痰、湿、瘀等病理因素纷至沓来，辨证更加复杂，而此时应将清热、化痰、行气、补益等治法加入治疗，黄芩、贝母、陈皮、桔梗、柴胡、党参、黄芪等药物为治疗要药。故治疗当应以急则治其标，缓则治其本为基本原则，治以祛邪止咳，扶正补虚。

案2：宋某，男，50岁，平素易感，1个月余前受凉后出现咳嗽咳痰，痰黄略黏，自用抗生素治疗，未见明显好转，无畏寒发热、胸闷气急等情况，舌红，苔薄黄略腻，脉细。查体两肺未及干湿性啰音。血常规、胸片、肺功能舒张实验示阴性。诊为感染后咳嗽，证属痰热郁肺，阴虚火旺型。治疗以清热化痰，宣肺止咳，兼以滋阴润肺。自拟清肺化痰汤加减。药用：炒黄芩12g，桔梗6g，北沙参12g，生白前10g，鱼腥草25g，金荞麦30g，生白芍12g，生甘草、陈皮各9g，麻黄10g，射干12g，厚朴10g，山药、茯苓、佛耳草、老鹳草各15g。水煎服，日服1剂。服药7剂后，患者咳嗽咳痰减少，痰色黄白相间，原方去老鹳草，加金银花12g，续服2周后，咳嗽基本消失。

按语：蔡老师指出患者感受风寒之邪，因素体较虚，正气无力驱邪外出，正虚邪恋，久郁肺中，日久生热，灼津为痰，痰热互结，阻碍气机，肺失宣降，可见咳嗽、咳黄黏痰。舌红，苔薄黄略腻，脉弦，一派痰热之象，治疗以清肺化痰为主，兼以滋阴润肺。黄芩、鱼腥草、金荞麦根等清肺化痰，麻黄宣肺散寒，射干开结消痰，沙参润肺止咳生津，加川朴、陈皮理气化痰平喘，桔梗以开宣肺气等。