徐巧明　王卫　赵永林　李浩伟　马文华　张原　张佳田

[摘 要] 目的：观察跟骨外侧横弧形切口入路治疗跟骨粉碎性骨折疗效。方法：将我院收治的30例跟骨粉碎性患者随机分为研究组和对照组各15例，研究组采用跟骨外侧横弧形切口入路治疗，对照组采用跟骨外侧L形切口入路治疗，观察两组患者的疗效。结果：研究组术中失血量、手术时间、切口长度及骨折愈合时间明显较对照组少（P<0.05），治疗前两组Bohlers角、跟骨高度、宽度及长度比较无显著差异（P>0.05），治疗后研究组改善情况优于对照组（P<0.05）；研究组治疗的优良率86.67%及甲级愈合率93.33%明显高于对照组66.67%、53.33%（P<0.05）；并发症发生率6.67%显著低于对照组40.00%（P<0.05）。结论：骨外侧横弧形切口入路治疗跟骨粉碎性骨折可显著降低术中出血量、手术时间及骨折愈合时间，骨折愈合效果及恢复情况理想，并发症少。

[关键词] 跟骨粉碎性骨折；外侧弧形切口；外侧L形切口

中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-077-03

DOI：10.11876/mimt201606029

跟骨粉碎性骨折是跟骨骨折中较为严重的一种，治疗不及时或治疗效果不理想均会造成骨折吸收、皮肤坏死等严重并发症，所以跟骨粉碎性骨折是一种致残率很高且复杂严重的创伤。切开复位内固定手术术后骨折愈合快，功能恢复好，但是因跟骨生理解剖结构复杂，所以手术治疗的入路一直是该术式极具争议的话题[1]。经典入路方式跟骨外侧“L”形切口入路有操作便捷且骨折部位暴露充分等优点，但是术后皮肤L角容易发生感染、切口边缘坏死及渗液[2]。本研究为找出更加实用有效的手术入路方式，以30例跟骨粉碎性骨折患者为研究对象，观察将跟骨外侧L形切口入路改为横弧形切口入路后的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2014年5月至2016年4月收治的30例跟骨粉碎性骨折患者为研究对象，随机分为研究组和对照组各15例。纳入标准：①符合《实用骨科学》[3]中跟骨粉碎性骨折相关诊断；②年龄20～60岁；③受伤之前患肢各项功能正常，无踝部及足部骨折等。排除标准：①合并有内分泌、代谢性骨病或病理性骨折等；②合并有糖尿病、闭塞性脉管炎、高血压及冠心病等；③伴有周围软组织、神经、血管及皮肤破坏严重者。其中研究组男9例，女6例；年龄25～57岁，平均（41.62±9.46）岁；受伤至手术时间7-13d，平均（10.02±2.33）d；骨折类型（Sanders分型）：SandersⅡ型4例，SandersⅢ型8例，SandersⅣ型3例。对照组男8例，女7例；年龄26～59岁，平均（42.31±9.35）岁；受伤至手术时间7-14d，平均（10.18±2.26）d；骨折类型（Sanders分型）：SandersⅡ型5例，SandersⅢ型8例，SandersⅣ型2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

研究组（跟骨外侧横弧形切口入路治疗）：自外踝后侧一指宽做切口，顺跟腱末端及腓骨中点纵行向下，呈圆弧形向下延伸长度约15cm，全程用手术刀避免用电刀。在不损伤腓骨长短肌腱的情况下，将跟骨外侧壁显露出来，向上剥离骨膜、腓骨长短肌腱，使用1.5mm克氏针将其临时固定于距骨、外踝上，待跟骰关节和距下关节前后关节面完全显露后，将骨外侧壁骨折块掀开，将骨折不着部分细致复位，包括跟骨高度及长度。有缺损情况者取自体髂骨植骨。并采用骨锤直接敲击跟骨外侧恢复跟骨宽度，后经C臂机透视，Bohlers角恢复至30°左右为最佳。复位满意后，选用贴服跟骨外侧壁且合适大小的钢板进行固定。冲洗伤口、放置引流条，关闭切口，适度加压包扎。对照组（跟骨外侧L形切口入路治疗）：在外踝下端做L形切口，自外踝后侧一指宽，经足外侧皮肤跖面交界上缘，终与第五趾骨基底平面。具体手术过程同研究组。两组止血带均不能多于1.5h。

术后使用抗生素抗感染，消肿对症治疗。术后不用石膏外固定，将患肢抬高冰嘱咐患者可自主活动足跖和踝关节，引流条于1-2d后拔除，2周后伤口拆线，拆线后及时返院X线片复查，根据患者实际情况决定拄拐及完全负重锻炼时间。

1.3 观察指标

观察两组围术期指标、骨折复位情况（Bohlers角、跟骨高度、宽度及长度）。比较两组切口愈合及疗效、并发症，疗效评定标准按照maryland评分系统，切口愈合标准为甲级愈合（直接愈合）：无任何不良反应，愈合状况优良；乙级愈合（延迟愈合）：切口处出现边缘皮肤坏死、积液、红肿、血肿及硬结等炎症反应，未化脓；丙级愈合：切口化脓，需重新拆线进行引流。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件处理数据，计数资料两样本比较采用χ2检验，百分率描述；计量资料符合正态分布者采用t检验，（x±s）描述。当P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中相关指标及骨折愈合时间比较

研究组术中失血量、手术时间及骨折愈合时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2 手术前后功能恢复情况比较

治疗前两组患者Bohlers角、跟骨高度、跟骨宽度、跟骨长度等各项比较无显著差异（P>0.05），治疗后除对照组跟骨宽度改善不明显外，两组其余指标均较治疗有显著改善（P<0.05），研究组改善情况优于对照组（P<0.05），详细数据见表2。

2.3 两组临床疗效及切口愈合情况

研究组优良率86.67%明显高于对照组66.67%；研究组甲级愈合例数显著多于对照组（P<0.05），乙级及丙级愈合例数对照组与研究组比较差异无统计学意义（P>0.05），详细数据见表3。

2.4 并发症发生率比较

治疗后研究组感染1例，并发症发生率6.67%；对照组感染4例，切口边缘坏死2例，并发症发生率40.00%。两组并发症发生率比较，研究组显著低于对照组（χ2=4.658，P=0.031）。

3 讨论

跟骨粉碎性骨折分类繁多[4]。复位术后最常发生的是切口愈合困难、感染及软组织血供差等症状[5-6]。L形切口是跟骨骨折经典的切口方式，能将距下关节及骨外侧壁完全暴露，内固定和手术操作均非常方便，但是其术后切口相关并发症的发生率19%～37% [7-8]。L形切口术后切口并发症均会累及近侧壁和后上方皮缘，且发生部位多数为切口远侧壁和近侧壁转角以及转角处上方[9-10]。这是由于远侧壁上下皮肤及切口转角处有各自的生理学特征。当其承受的张力及较大时，皮缘微循环减弱，便会导致皮瓣和皮缘坏死。且跟骨骨折部位软组织血供条件差。切口远侧臂跟骨外侧（切口上部）和趾部（切口下部）皮肤分属两个供血系统，跟骨外侧皮肤血供来自跗外侧动脉和跟骨外侧动脉，趾部皮肤血供来自足底外侧动脉（胫后动脉）[11]。L形切口近侧和远侧臂转角呈L形转角，切口上方皮肤近乎直角转折，导致上方皮肤血循环较差，术后继发性感染、切口边缘皮肤坏死及不愈合发生率大幅度提高。

跟骨外侧横弧形切口由L形切口改良而来，弧度约150°，切口主要供血来源于跗外侧动脉和腓动脉穿支，切口圆钝，可有效降低对外侧皮肤血运的影响，将腓肠神经受到的伤害降至最低[12]。在横弧形切开皮肤直达骨膜，游离及上翻皮瓣的过程中，皮瓣一直处于松弛状态，有效避免了牵拉造成的不必要损伤，保护血运。与L形切口同样保持踝关节稳定的情况下，横弧形切口受到的剪切率要显著低于L形切口。本研究中切口甲级愈合率高达93.33%，可见跟骨外侧横弧形切口治疗效果优于L形切口，与赵强、Kehagias等多位学者研究结果相一致[13-14]。

跟骨粉碎性骨折治疗过程中前期并发症包括皮肤水泡、肿胀、感染、坏死及筋膜室综合征等，后期有根垫问题、关节炎、骨折畸形愈合、神经撞击征及肌腱等，这些均会不同程度影响治疗效果，所以一旦有并发症发生应立即进行处理。本研究研究组有1例发生感染，对照组感染者4例，另有2例切口边缘坏死，经换药及对症治疗后两组并发症均得到有效抑制，未影响后期骨折及切口愈合。

综上所述，跟骨外侧横弧形切口入路具有L形入路骨折部位显露充分的优点，术中失血量少，手术时间短，术中骨折解剖复位，术后切口愈合好，还能有效降低并发症。但是本研究选取例数较少，随访时间也有限，所以研究结果仅为近期疗效，远期疗效仍需进一步验证。

参 考 文 献

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