臧艳纪东李红武马云霞朱伟高瞻

68例复发性鼻窦炎（鼻息肉）的再手术及综合治疗体会

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目的探讨复发性鼻窦炎（鼻息肉）的手术对策，总结规范化围手术期综合治疗的经验体会。方法选取我科2010年6月~2013年6月三年内收治的复发性鼻窦炎（鼻息肉）患者68例（89侧），采用Messerklinger术式，结合下鼻道开窗术，鼻中隔矫正术，下鼻甲塑形等手术方式。结果随访6~12个月评定手术疗效，治愈48例，有效12，无效8例，总有效率88%，无严重术后并发症。结论对于复发性鼻息肉，选择正确的手术方式可以达到较好的疗效.良好的鼻窦解剖基础，熟练的操作技术以及围手术期规范综合治疗对于提高疗效，降低并发症有重要意义。

复发性鼻窦炎（鼻息肉）鼻内镜术综合治疗

慢性鼻窦炎（鼻息肉）有一定术后复发倾向，可能与变态反应、鼻腔鼻窦解剖结构异常、病变范围、手术的熟练程度、手术技巧及术后处理等多重因素相关[1]，已经成为困扰耳鼻咽喉科医师的难题。目前，国内鼻内镜手术的迅速普及使得需要二次甚至多次手术的患者呈明显增多趋势。2010年6月～2013年6月期间，我科通过对复发性鼻窦炎鼻息肉患者行再次手术并结合规范的围手术期综合治疗，取得了较好疗效，现选取资料完整，定期随访的68例报告如下。

临床资料

选取2010年6月～2013年6月于我科手术的68例（89侧）复发性鼻窦炎（鼻息肉）患者，男性44例，女性24例，均有一次以上手术史。根据海口标准[2]分类，Ⅱ型者51例，Ⅲ型者17例，年龄19～63岁。其中于我科完成前次手术者22例，46例于外院完成。既往手术方式包括上颌窦根治术，鼻内镜手术及单纯鼻息肉摘除术。术前所有患者均行冠状位+轴位鼻窦CT扫描，有额窦病变者39例，15例合并鼻中隔偏曲，其中6例存在明显鼻腔粘连；8例伴随明显筛窦骨质增生。手术方案：Ⅲ型患者全部在全麻下进行手术，Ⅱ型患者根据患者病变范围及配合程度选择合适的麻醉方式。合并鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔黏膜下矫正术，上颌窦内复发息肉或囊肿行下鼻道开窗术，合并下鼻甲肥大者同期行下鼻甲骨部分切除或下鼻甲等离子消融术。鼻窦手术均采用Messerklinger术式。

结果

所有患者均顺利完成手术，无失明、脑脊液鼻漏等严重并发症发生。术中出血>500ml者2例，均为Ⅲ型鼻窦炎患者，术中积极补液并立即输血2U，未发生不良后果。术后2个月内一般每2周鼻内镜复查1次，第三个月起延长至一个月，半年后每三个月复查一次。所有患者在术后6个月及12个月评估手术效果.根据海口标准[2]评估，48例患者手术效果良好，临床症状消失，鼻内镜复查术腔完全上皮化，窦口开放良好，为临床治愈；12例患者自觉症状明显缓解，术后存在轻度术腔粘连或囊泡增生，镜下处理后窦口开放满意，少量黏脓分泌物，属临床好转；另有8例患者临床症状改善不明显或有鼻息肉复发，为临床治疗无效，总有效率为88%。

讨论

1 慢性鼻窦炎（鼻息肉）术后复发与手术操作相关因素的探讨

周兵等[3]临床实践表明慢性鼻窦炎（鼻息肉）患者在经过合理和规范的手术，并配合综合治疗之后,仍有10%~15%的患者不能达到临床治愈水平。但因近10年来,鼻内镜手术在基层医院的快速普及，设备及操作上的不完善，不规范导致实际复发率远高于此。通过对经我科手术治疗的复发病例的总结，与手术操作相关的主要因素总结如下：

1.1 病变的筛窦气房残留

筛窦又称筛迷路，在四组鼻窦中解剖最复杂，变异最多，与相邻器官关系最密切。初学者在处理筛窦病变时多有顾虑，害怕损伤筛板、纸样板、筛前动脉等重要结构，以额隐窝附近，筛顶以及后组筛窦内外侧气房残留多见。有手术史的患者，因前次手术不可避免地对解剖标志造成不同程度的破坏，手术者对于鼻内镜手术的应用解剖的熟悉和熟练的手术操作技巧就显得尤为重要了。一般来说全组筛窦的开放主要以颅底，眶纸板，上鼻甲，中鼻甲为界限，同时了解筛窦的形态为一个上窄下宽，前窄后宽的空间，对于判断筛窦气房是否完全开放有一定的意义。对于解剖结构比较清楚的，我们以中鼻甲和上颌窦自然开口及其上界的眶底为标志。但大部分再手术患者，鼻腔解剖结构多已破坏。May等[4]于1994年提出6个特定的解剖标志包括：①中鼻道前弓，②上颌窦窦口，③眶纸样板，④骨嵴，⑤后鼻孔弓，⑥蝶窦顶。这些解剖标志位置较为恒定且易于识别，一般不会被前次手术破坏，可依据中鼻甲根部及中鼻道前弓作为开放筛窦的标志及门户，也可以从后鼻孔弓往前找到中鼻甲附着部，操作时注意矢状位开放筛房，确保手术在中鼻甲外侧和纸样板之间进行。对于筛窦骨质增生明显者，开放困难时切忌大块咬除，可使用吸引器头逐步探查或动力系统从中心向边缘逐步去除病变气房，必须做到操作细致，止血充分，保证视野清晰。全麻下控制性低血压对于减少复杂鼻内镜手术中出血有明显效果，值得提倡和推广。

1.2 额隐窝附近气房残留，或者粗暴处理导致瘢痕粘连，形成黏液囊肿或反复不愈的额窦炎

本组68例复发性鼻窦炎患者中有39例存在额窦病变。额隐窝的内后侧为筛凹，外侧为纸样板，后方为前颅底，前方为额骨鼻突，手术风险较大，是鼻内镜鼻窦手术的难点及并发症高发区域所在[5]。额窦引流通道的定位一般依赖术前冠状位鼻窦CT扫描。钩突可作为CT扫描中明确额窦引流方式和术中定位及开放额窦的标志性解剖结构。钩突上部附着方式与额窦引流方式相关[6]，即钩突垂直部上端附着于眶纸板，或附着于中鼻甲根部或颅底等,决定了额窦直接或经筛漏斗引流到中鼻道。目前额窦开放方式以鼻丘径路和钩突径路较为常用，前者一般在0度镜下即可完成，技术要点为：向上切除中鼻甲“腋区”（一般不超过1cm），开放鼻丘气房的前壁，鼻丘气房的后壁即为额隐窝的前壁；钩突径路又称“剥蛋壳”技术，多需在70度镜下进行，保留钩突上部，根据冠状位CT钩突附着处判断于钩突内侧或外侧开放额窦口，术中可以借助60度动力系统辅助开放窦口，尤其适用于骨质增生明显、额窦口黏膜明显水肿，出血较多时。选择经鼻额窦手术的适用器械，尽可能保护和保留额鼻嵴黏膜，有利于减少术后狭窄闭锁。临床还有少部分骨质或瘢痕增生明显的患者可以考虑采用DrafⅡ术式开放额窦。

1.3 钩突尾端残留或者前次手术造成上颌窦口骨质大范围裸露，至窦口瘢痕挛缩明显，并与因素1，2相互作用，筛窦或者额窦分泌物刺激上颌窦口黏膜导致炎症反应长期存在。钩突尾端残留的患者一般前次手术上颌窦口开放就不满意，必须予以去除；而复发性上颌窦炎患者窦口多被瘢痕及息肉样病变阻塞，为确定自然窦口我们以弯吸引头紧贴下鼻甲后部上缘探查，探及一活动的软膜即囟门部后，在此处用力压可突入一气房或发现中鼻道有黏液性或脓性分泌物涌出，此即为隐藏的窦口。正确定位上颌窦窦口也为寻找骨嵴，确定后组筛窦奠定基础，后组筛窦一般位于此骨嵴的上方，沿此骨嵴即可清除后组筛窦的病变。

1.4 未进行必要的鼻中隔矫正

高位的鼻中隔偏曲虽然对鼻腔通气无大的影响，但会导致中鼻道引流不畅，术腔粘连，增加术中术后鼻腔清理的难度，在鼻窦炎的复发中有重要作用,患者术后常常面临分离后又再次粘连的反复，对鼻腔正常黏膜损伤严重，且增加患者痛苦。我科对12例合并明显鼻中隔偏曲的复发患者同期行内镜下鼻中隔矫正，效果良好，患者无术后粘连，复发等并发症发生。

1.5 上颌窦内病变残留或复发

蒂部位于上颌窦内的息肉或位于外下壁的单发囊肿从自然窦口无法完全去除病变，鼻内镜下下鼻道开窗是很好的解决方法，对于自然窦口骨质增生无法开放的患者，也可以选择下鼻道开窗术。需要注意的是应尽量保留下鼻道黏膜，可以避免骨质过多暴露造成的瘢痕增生封闭下鼻道开窗口或者损伤鼻泪管。

2 再次手术围手术期辅助治疗的探讨

除外上述与术者的手术技巧、鼻窦解剖基础等相关的因素，患者本身的变应性因素[3]、局部感染因素等在鼻窦炎（鼻息肉）复发过程中占有重要地位。因此围手术期对术腔恢复状况的监控并采取规范的药物等辅助治疗有重要意义。

2.1 围手术期药物治疗

术前静脉使用抗生素1周，多发息肉患者口服强的松30mg或静脉使用氢化泼尼松30mg，3～5天，术后静脉使用抗生素5～7天，患者激素逐渐减量至术后一周停药；术腔视术中出血情况填塞纳吸棉或者膨胀海绵，后者一般于术后48小时取出，之后每日清理鼻腔内结痂，无禁忌症患者以麻黄碱滴鼻（连续用不超过7天），配合口服黏液促排剂。同时一些非卤化糖皮质激素喷鼻具有局部抗变态反应、抗炎、抗水肿作用，可有效的控制囊泡和小息肉生长。

2.2 术后5天开始鼻可乐冲洗鼻腔，有利于鼻腔分泌物及痂块的排出，同时有助于增加局部血液循环并促进黏液纤毛清除功能，临床使用效果良好，部分病变较轻微局限的患者术后首次内镜下复诊术腔清洁窦口引流通畅与术后有效的鼻腔冲洗有密不可分的关系。

2.3 鼻内镜下术腔清理是术后处理中重要的环节

一般开始于术后2周，许庚等[7]研究表明术腔清洁时期90%以上在第二周内已完成，此时术腔反应性水肿减轻，分泌物减少。首次内镜下处理以清理纳吸棉残留和血凝块为主，如发现粘连尽早处理，术腔及窦口以吸引器轻柔清理即可，无需过多骚扰；第二次内镜下复查一般为术后4～6周，此时正处于黏膜转归竞争阶段（第二阶段），这一阶段，黏膜再生和上皮化与纤维结缔组织的增生粘连形成竞争性生长，是术后护理的最重要阶段。我们在随访中发现此时部分患者术腔已部分或全部上皮化，无需特别处理；而部分患者囊泡，肉芽，小息肉样新生物增生明显，或上颌窦口明显缩小甚至闭锁，此时需要细致的术腔清理和干预。清除再生病变时应尽量减少损伤已经上皮化的黏膜，切忌钳取范围过大和撕扯动作，同时我们认为这一时期激素的使用非常重要。对于术腔广泛水肿，囊泡增生明显者反复清理可能更加重黏膜损伤，不利于术腔上皮化，我们配合口服强的松30mg,qd.2周内逐渐减量到5mg qd，停药一周后内镜下复查术腔水肿和囊泡增生明显得到控制，对于后者第二阶段的内镜下观察和处理常需反复多次，一般每2～4周一次至患者术腔上皮化为止。

因此我们认为，提高复发性鼻窦炎（鼻息肉）手术效果，一方面术中要做到尽可能开放病变鼻窦，去除不可逆的病变组织，并解除解剖原因导致的引流不畅；同时加强围手术期规范处理，抗生素，激素等药物治疗配合合理的内镜下术腔处理是提高手术疗效的重要措施。本组仍有8例患者手术效果不佳，与周兵等[3]研究结果基本一致。考虑与变应性因素，骨炎或者免疫缺陷等因素有关。随着脱敏，免疫等跨学科综合治疗方法的出现和完善，相信患者的治疗效果和生活质量能够得到逐步提高。

1 Richtsmeier WJ.Top 10 reason for endoscopicmaxillary sinus surgery failure.Laryngoscope,2001,111(11):1952 -1956.

2 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3):134.

3 周兵，韩德民.鼻内镜外科基本技术的再认识与发展.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（6）：441-443.

4 May M,Schaitkin B,Kay SL.Revision endoscopic sinus surgery:Six friendly landmarks.Laryngoscope,1994,104 (6):766-767.

5 张罗，周兵，葛文彤，等.鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,40(7):493-497.

6 周兵,韩德民,张罗,等.额窦引流通道的影像学检查及解剖研究.耳鼻咽喉头颈外科,2001,8(4):233-236.

7 许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5),302-305.

（收稿:2017-03-22修回：2017-04-12）

Revision endoscopic sinus surgery and comprehensive treatment for recurrent nasosinusitis/nasal polyps（with a report of 68 cases）

ZANG Yan,JI Dong,LI Hongwu,MA Yunxia,ZHU Wei,GAO Zhan
Department of Otorhinolaryngology Head&Neck Surgery,the 4thaffiliated hospital of Anhui medical university, Hefei,230001,China

ObjectiveTo explore the surgical strategies of recurrent nasosinusitis/nasal polyps and summarize the experience of comprehensive treatment during perioperative period.Methods68 cases of patients with recurrent nasosinusitis/nasal polyps(89 sides)in our hospital from June,2010 to June 2013 were enrolled.Different operation strategies such as Messerklinger,Nasal passages fenestration,Septum diorthosis,Turbinate shaping and so on.ResultOutcomes were evaluated after the follow-up period of 6-12months.48 cases were cured,12 cases were effective,8 cases were ineffective,and the total effective rate was 88%without serious postoperative complication.ConclusionThe choice of correct operation for recurrent nasosinusitis/nasal polyps can achieve good curative effect.A good foundation of sinus anatomy,skilled operative technique and standard perioperative comprehensive treatment are the key factors for the desired outcomes.

Recurrent nasosinusitis(nasal polyps);Endoscopic sinus surgery;Comprehensive treatment

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.012

1 安徽医科大学第四附属医院耳鼻咽喉科（合肥，230001）

2 安徽省芜湖市第二人民医院耳鼻咽喉科

臧艳，主治医师.Email：lichun98013@163.com