朱文燕马永驰金新皮文吕凌云

鼓膜修补术联合咽鼓管球囊扩张治疗鼓膜穿孔的疗效观察

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目的探讨鼓膜修补联合咽鼓管球囊扩张治疗鼓膜穿孔的临床疗效。方法收集咽鼓管功能障碍的鼓膜穿孔患者22例(22耳)，均在全麻下行鼓膜修补和咽鼓管球囊扩张术。结果术后随访6个月，一例因中耳腔感染中断随诊。其余21例患者鼓膜穿孔均愈合，鼓室图均显示为A型，21例患者术前平均气导听阈为(52.4±17.7)dBHL，平均气骨导差(27.4±11.2)dBHL。术后6个月平均气导听阈(30.9±10.5)dBHL，平均气骨导差为(16.3±12.0)dBHL。差异有统计学意义（P<0.05）。结论 咽鼓管球囊扩张可改善咽鼓管功能，鼓膜修补联合咽鼓管球囊扩张可用来治疗咽鼓管功能障碍的鼓膜穿孔。

鼓膜穿孔;鼓膜修补;咽鼓管球囊扩张;咽鼓管功能障碍

鼓膜穿孔多由外伤或者感染引起，较小的鼓膜穿孔常可自行愈合，较大的无法自愈的鼓膜穿孔，常需行鼓膜修补手术，目前鼓膜修补术是修复鼓膜、提高听力、改善耳部不适感的最佳方法。咽鼓管功能正常是鼓膜修补术的前提，咽鼓管功能障碍的鼓膜穿孔患者目前尚未有明确的治疗方法。已有报道显示咽鼓管球囊扩张可改善分泌性中耳炎患者的咽鼓管功能[1-3]。本文将对咽鼓管功能障碍的鼓膜穿孔患者行鼓膜修补加咽鼓管球囊扩张术来初步观察其术后疗效。

资料与方法

1 一般资料

选取我科2015年4月～2016年6月收治的鼓膜穿孔患者22例，其中男性16例，女性6例，年龄17～60岁，平均37.5+15.4岁，病程3个月～2年，均为单耳，左耳14例，右耳8例，均为中央型穿孔，穿孔直径3～5mm。其中外伤性穿孔2例，病程均超过3个月，慢性单纯型中耳炎20例，干耳均超过1个月。所有患者均经鼻窦、乳突CT扫描及电子鼻咽喉镜检查排除耳鼻占位病变。耳内镜检查听骨链完整，患耳纯音测听均为传导性聋，言语频率气骨导差20～35dB，所有患者行正压试验及捏鼻鼓气提示患侧咽鼓管功能障碍。

2 方法

2.1 咽鼓管检查方法

①正压试验

术前所有患者采用声导抗仪的气泵压力系统，将探头置于外耳道内，密封，固定之，向外耳道内持续加压，当正压上升至某一数值不再上升反而下降时，此时的压力即为开放压。所有患耳的开放压为250～360mmH2O，提示为轻度咽鼓管狭窄[4]。

②捏鼻鼓气法

所有患者主观感觉患耳无气流声或气流通过的感觉。

2.2 治疗方法

22 例患者均在全麻下行咽鼓管球囊扩张+鼓膜修补术，术者于30度鼻内镜引导下经鼻腔将一次性使用球囊压力泵（深圳市听力医疗设备开发有限公司生产，产品编号SM-ID-A2530H-TB）放于患耳的咽鼓管咽口，推入球囊导管，球囊导管经由一个工作腔导入，进入咽鼓管咽口内2cm，无阻力，球囊定位于咽鼓管骨部后，扩张器末端接压力泵，以生理盐水充盈球囊直至压力显示10bar，维持2分钟，随后回抽液体，后退导管球囊至咽鼓管软骨部，再次以生理盐水充盈球囊直至压力显示10bar，维持2分钟，随后回抽液体，鼻内镜下取出导管，完成操作。术毕观察咽鼓管咽口黏膜光滑无出血，开口扩大无破坏。所有患者行咽鼓管球囊扩张术后再行显微镜下鼓膜修补术，患耳向上，取患耳同侧的耳屏软骨膜，铺平晾干备用，显微镜下用钩针去除穿孔边缘的上皮制造新鲜创面，鼓室内放置纳吸棉并填满，修剪耳屏软骨膜至合适大小，放置于纳吸棉与鼓膜之间、铺平，封闭穿孔，外耳道深处填塞纳吸棉，外侧使用明胶海绵及碘仿纱条固定。术后常规使用抗生素、黏液促排剂、营养神经药物。2周内避免用力咳嗽、头部剧烈晃动和用力擤鼻，术后10天取出外耳道填塞纱条，随访6个月，观察鼓膜愈合情况，复查纯音听阈及鼓室导抗图。

3 统计学方法

统计分析采用SPSS 13.0软件，患耳术前术后气导听阈采用t检验，P<0.05差异有统计学意义。

结果

1 术后鼓膜愈合情况

22 例患者术后1周均顺利出院，术后随访6个月，1例因术后中耳腔感染致穿孔未愈合拒绝到我院进一步复诊。21例患者鼓膜穿孔完全愈合，术后均未发生眩晕、耳鸣、面瘫、味觉障碍。

2 术后听力恢复情况

21 例患者术前言语频率（0.5、1、2、4kHz）平均气导听阈为（52.4±17.7）dBHL，平均气骨导差为（27.4±11.2）dBHL。术后6个月言语频率平均气导听阈为（30.9±10.5）dBHL，平均气骨导差（16.3± 12.0）dBHL。差异有统计学意义（P<0.05）。

3 术后咽鼓管功能恢复情况

术后6个月行鼓室导抗图均为A型曲线。

讨论

鼓膜穿孔的病因主要是感染、外伤，主要症状为听力下降、耳鸣、耳闷等症状。鼓膜修补成功与否主要与术者技术水平、穿孔周围的血供、术后有否感染及咽鼓管的功能有关。咽鼓管具有调节中耳内外气压平衡、中耳引流、防止逆行感染等功能。咽鼓管功能良好是鼓膜修补的必须条件，且对移植物的成活有很大的影响。对于咽鼓管功能障碍的患者不可轻易行鼓膜修补术。目前球囊扩张技术已广泛应用于心脏、鼻窦，且疗效确切。有研究显示咽鼓管球囊扩张可改善咽鼓管功能且无副作用产生[5]。本文运用咽鼓管球囊扩张联合鼓膜修补术来治疗咽鼓管功能障碍的鼓膜穿孔患者，结果显示了咽鼓管球囊扩张联合鼓膜修补术后听力改善显著，术后行声导抗检查咽鼓管功能均恢复正常。这进一步证实了咽鼓管球囊扩张的有效性。因此我们认为咽鼓管球囊扩张可改善咽鼓管功能，联合鼓膜修补术可以用来治疗咽鼓管功能障碍的鼓膜穿孔。

成人中咽鼓管功能障碍的发生率约为1%[6]。迄今咽鼓管的相关功能及功能障碍的病因尚未完全阐明，咽鼓管功能障碍的治疗也没有统一标准，目前，咽鼓管功能障碍的首选治疗主要是促排和鼻用激素，但是并没有明确的证据证明这个治疗的有效性，甚至有研究显示外科治疗也是无效的[5]。鼓膜切开和鼓膜置管可有效的缓解咽鼓管功能障碍的症状，但并不能从病因上治疗咽鼓管功能障碍。研究显示通过咽鼓管球囊扩张改善咽鼓管功能的有效率在36%～96%之间，差异的原因主要是目前咽鼓管功能障碍缺乏诊断的金标准，且手术方法、样本选择，病人随访时间、结果判定标准均有差异[7-11]。本研究显示21例术后鼓膜穿孔愈合的患者咽鼓管功能均恢复正常，原因可能为纳入研究的患者术前检查均为轻度咽鼓管阻塞，且患者穿孔直径较小，鼓膜修补成功率较高。

目前咽鼓管功能检测的方法有很多，对于鼓膜穿孔患者临床常用的方法为正、负压平衡试验法、鼓室滴药法、荧光素试验法、咽鼓管造影法等。值得注意的是目前所有的检查方法中还没有一种方法能全面而精确的反应咽鼓管的全部功能状况[4]。本文仅采用正压试验法、捏鼻鼓气法来初步判定鼓膜穿孔者的咽鼓管功能，且研究的样本量小，随访时间短，未设立对照研究，这些都可能对我们的结论产生影响，但是我们的研究可以为咽鼓管功能障碍患者如何行鼓膜修补提供初步的思路。未来我们应进行大量深入的研究来了解咽鼓管球囊扩张术的应用价值。

1 关冰,王莹,徐丽,等.局麻下咽鼓管球囊扩张术加鼓膜置管术治疗顽固性分泌性中耳炎.中国耳鼻咽喉头颈外科，2016，23：645-646.

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（收稿:2017-01-25）

Evaluation of the effect of Myringoplasty with Eustachian tube balloon dilatation in the treatment of tympanic membrane perforation

ZHU Wenyan,MA Yongchi,JIN Xin,PI Wen,LU Lingyun
Huai'an First People’s Hospital,Nanjing Medical University,otolaryngology department,Jiangsu huaian, 223300,China

ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of with eustachian tube balloon dilatation for the treatment of tympanic membrane perforation.Methods22 cases patients（22 ears）with tympanic membrane perforation and eustachian tube balloon dilatation,both tympanic membrane repair and eustachian tube balloon dilatation were conducted in general anesthesia.Resultsthe patients were followed up for 6 months,only one patient interrupt follow-up because of the middle ear cavity infection. Tympanic membrane perforation of 21 patients were healing,with type A tympanograms,the average air conduction threshold of 21 patients is(52.4±17.7)dBHL,the average air-bone gap is(27.4±11.2)dBHL.After 6 months the average air conduction threshold is (30.9±10.5)dBHL,and the average air-bone gap is(16.3±12.0)dBHL.The difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion eustachian tube balloon dilatation can improve the function of eustachian tube,tympanic membrane repair joint eustachian tube balloon dilatation can be used to treat eustachian tube dysfunction of tympanic membrane perforation.

tympanic membrane perforation;Myringoplasty;eustachian tube balloon dilatation;Eustachian tube dysfunction

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.003

1 南京医科大学附属淮安第一医院耳鼻咽喉科（江苏淮安，223300）通信作者：马永驰，住院医师.Email:102324807@qq.com