马明忠周霞伊纪亮胡涛

慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后鼻腔粘连的预防及处理探讨

马明忠1周霞2伊纪亮1胡涛3

目的分析与探讨鼻内镜治疗鼻-鼻窦炎术后鼻腔粘连的预防及处理，以进一步提高鼻内镜鼻窦手术的疗效。方法总结我科2015年8月～2016年6月收治的80例慢性鼻窦炎患者施行鼻内镜手术后发生鼻腔粘连情况进行分析。结果80例患者中，未发生黏连61例（占76.2%）；发生黏连19例(占23.8%)。结论功能性鼻内镜手术是治疗慢性鼻-鼻窦炎最有效的临床方法之一，鼻腔粘连是影响鼻内镜手术疗效的重要原因，加强围手术期治疗和术后定期随访是防止鼻内镜术后发生鼻腔粘连，提高鼻内镜手术治愈率的关键。

鼻内镜手术；慢性鼻-鼻窦炎；鼻腔粘连；围手术期

慢性鼻一鼻窦炎(chronic rhinosinusiti,CRS)是耳鼻咽喉科临床上最常见的疾病[1]，患者可出现鼻塞、流脓涕、头晕、注意力不集中及记忆减退等临床症状，易反复发作，严重影响患者的日常生活，对于慢性鼻一鼻窦炎患者首先应进行3个月的药物治疗，对未获改善的患者才进行手术治疗，大部分鼻外科医师仍是习惯性的选择FESS作为首选治疗手段[2]。鼻内镜的广泛应用，鼻内镜术后鼻腔容易发生粘连已成为不可回避的事实，鼻腔粘连是导致鼻窦炎术后疗效不明显和复发的重要原因之一，轻者鼻腔、鼻窦引流不畅，有持续性分泌物，重者可造成术腔的完全闭塞，以致手术失败。故本文就我科2012年8月～2016年6月经鼻内镜手术治疗的80例慢性鼻窦炎患者例慢性鼻窦炎患者施行鼻内镜手术进行总结、分析，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

一般资料，参照慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）[3]，选取2012年8月～2016年6月,在我科治疗的符合诊断标准的患者80例行鼻内镜手术，其中男30例，女50例；年龄15～66岁，平均(39.2士1.6)岁；病程6个月～32年。其中上颌窦炎45例（单侧30例，双侧15例），筛窦炎24例（单侧14例，双侧10例）及蝶窦炎9例（单侧5例，双侧4例）、额窦炎2例，伴鼻中隔偏曲者18例。主要症状包括鼻塞、头晕、脓性鼻涕、嗅觉减退等。

2 方法

所有手术患者术前常规抗炎2～4天，鼻用糖皮质激素药物喷鼻2周。80例中有1例因患者体质欠佳采用气管内插管全醉外，其余79例选择局部麻醉，采取Messerklinger术式[4]，具体术式根据病变部位与病变范围决定。在纠正异常结构和除去病变的前提下尽可能多地保留正常黏膜。一周后作鼻内镜下术腔清理，视痂块及分泌物的多少作相应处理，不强行撕脱痂块。同时用1%麻黄素+地塞米松滴鼻液作鼻腔黏膜收缩一周，一般术后1月内每周作鼻腔清理1次，2～3月内每2～3周清理1次，以后每月处理1次，直至术腔黏膜完全上皮化。

术后定期复查，发现术后鼻腔粘连，复查CT，确定粘连部位和残留的病灶气房，将粘连处作钝性分离，对有残留的病灶气房将其一并清除；扩大闭合的窦口；将泡性中鼻甲外侧部分切除或压扁；骨性肥大下鼻甲黏膜下骨质切除或外移；残留的钩突尾端除去；弯曲的鼻中隔重新矫正；明胶海绵填塞，一周后复查。随访，再次发现粘连应及时处理。

结果

术后跟踪随访1～6月，平均2.5月。80例患者中，未发生黏连61例（占76.2%）；发生黏连19例(占23.8%)。

讨论

分析鼻内镜治疗鼻-鼻窦炎术后鼻腔粘连原因，考虑为病变窦腔未处理干净；高位弯曲鼻中隔或棘突未作矫正或矫正不理想。窦口开放过小；残留的钩突尾端未完全切除；泡性肥大中鼻甲及骨性肥大下鼻甲未作适当处理；定期复查和及时处理对防治和治疗鼻腔粘连尤为重要。

预防性应用抗生素及糖皮质激素是围手术期的重要措施。糖皮质激素能降低血管的通透性，减弱腺体对胆碱能刺激的反应，炎性反应严重程度减轻，从而能缩小息肉和使水肿息肉样变的鼻黏膜消肿变薄，为手术创造尽可能清晰的解剖结构[5]。鼻腔粘连的发生和年龄有一定的关系，随着年龄的减小，术后鼻腔粘连概率明显增加。我们的临床资料7例鼻腔粘连中有5例年龄低于18周岁以下，可能与鼻腔狭小，对于低龄应当小范围的手术，减少对鼻腔黏膜的破坏，术者有良好的手术技巧并能合理利用材料及器械可减少对鼻腔直接产生摩擦和损伤，也是减少鼻腔粘连的重要保证[6]。有文献报道[7]用微波和射频消融等治疗，取得满意效果。吴瑛等[9]认为标准桃金娘油可重建上呼吸道的黏液纤毛清除系统的清除功能，陈新野等[10]认为败丹黄灌洗液鼻腔灌洗对慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者术后黏膜恢复亦有良好的效果。

围手术期是以手术为中心的整体治疗过程，它对手术成败尤其重要。术后2～4周术腔黏膜水肿、囊泡形成较明显。逐步演变为肉芽及小息肉生长，结缔组织再生，分泌物增多，保留的鼻甲黏膜肿胀，易与鼻腔外侧壁及鼻中隔接近，粘稠的分泌物集聚其中，此时应及时换药，清除分泌物，发现粘连要妥当处理。术后如不能及时换药，鼻腔内纤维素渗出就不能及时得到清理，是导致鼻腔粘连、鼻窦瘢痕闭锁及治愈率降低的主要原因。

总之，慢性鼻-鼻窦炎临床疗效受病变程度、围手术期的处理、术后治疗等多种因素影响。鼻内镜手术重点是切除不可逆病变、恢复鼻窦的通气和分泌物的引流，定期复查和清理鼻腔，发现鼻腔有粘连情况应及时处理，鼻内镜治疗鼻-鼻窦炎，需要因素综合考虑，才能取得更满意的疗效。

1 李贤斌,吴海丽,肖艳林.功能性内镜鼻窦手术联合药物治疗中一重度不伴鼻息肉漫性鼻一鼻窦炎的疗效分析.医学综述,2015,21(14):2660-2662.

2 史先萍,周本忠,王胜国,等.慢性鼻一鼻窦炎的药物治疗与功能性内镜鼻窦手术+药物综合治疗的疗效比较.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2013,23(5):335-339.

3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48（2）:92-94.

4 冉德军,孙德义,邢福勇,等.鼻内镜手术与传统手术治疗慢性鼻窦炎临床疗效对照分析.中国实用医药2014, 9(7):94-95.

5 韩菲,索利敏.鼻用皮质类固醇激素对变应性鼻炎患者鼻腔灌洗液中白细胞介素-4的影响[J].中国药物与临床,2012,12(8):1026-1027.

6 邓清红,杨汉霞.鼻内镜术后鼻腔粘连的分析[J].四川医学,2011,32(9):1408-1410.

7 罗丽红.鼻内镜下慢性肥厚性鼻炎的微波治疗[J].中国社区医师,2011,7(13):109.

8 张晓明,王岩,谷京城.低温射频消融治疗慢性肥厚性鼻炎[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2011,19(2): 106.

9 吴瑛,唐瑾.标准桃金娘油肠溶胶囊治疗儿童慢性鼻窦炎临床疗效观察.实用临床医药杂志,2011,15(3):86-87.

10 陈新野,张春林,洪海裕,等.败丹黄灌洗液鼻腔灌洗对慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者术后的临床疗效影响.中国中西医结合杂志,2013,33(2):180-185.

（收稿:2016-08-29）

Prevention and treatment of nasal adhesion after endoscopic surgery for chronic rhinosinusitis

MA Mingzhong,ZHOU Xia,YI Jiliang,HU Tao
Department of ENT,Huantai branch of Qilu Hospital,Shandong University,256400,China

ObjectiveTo analyze and discuss the prevention and treatment of nasal adhesion after endoscopic surgery for chronic rhinosinusitis,so as to further improve the curative effect of endoscopic surgery.MethodsTo summarize the nasal adhesion after endoscopic surgery of the 80 patients with chronic rhinosinusitis treated in our department from August 2015 to June 2016.ResultsOf the 80 cases,61 cases were without nasal adhesion(76.2%);and 19 cases were nasal adhesion(23.%).ConclusionsFunctional nasal endoscopic surgery is one of the most effective therapies to chronic rhinosinusits.Nasal adhesion is an important factor affecting the curative effect of endoscopic sinus surgery.Strengthening the perioperative treatment and regular postoperative follow-up is the key to prevent nasal adhesion after endoscopic sinus surgery and improve the cure rate of endoscopic sinus surgery.

Endoscopic surgery;Chronic rhinosinusitis;Nasal adhesion;perioperative period

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.011

1 山东大学齐鲁医院桓台分院耳鼻咽喉科（256400）

2 山东淄博职业学院护理学院

3 山东滨州医院免疫学教研室

马明忠，副主任医师.Email：1953375482@qq.com