纪东桂晓钟

·综述·

耳硬化的诊断及治疗进展

纪东1桂晓钟1

“耳硬化”（otosclerosis）为原发性骨迷路灶性海绵状改变，由Valsalva发现，1894年由Politzer首次提出的，他描述这是一种原因不明的原发于骨迷路的局灶性病变，主要病理变化为骨迷路包囊内骨吸收，原正常骨质为海绵状新骨所替代，可同时存在成骨、破骨现象，血管大量新生，髓腔扩大，故又名“耳海绵化症”(otospongiosis)。临床表现为进行性、传导性聋，也可为感音神经性聋，可伴有耳鸣、眩晕，双耳发病多不对称，无耳流脓，查体多无明显异常。耳硬化的具体发病机制目前尚不清楚[1]，其病因也涉及遗传、内分泌、骨迷路成骨不全等多个方面。现将耳硬化的诊断及治疗进展综述如下。

1 耳硬化症的诊断

1.1 病史及临床表现

耳聋：起病隐匿，一般是不知不觉的出现听力障碍，呈缓慢进行性加重，常历时数年至十余年，听力减退多始于20岁，单侧或双侧缓慢进行性传导性或混合性耳聋，较多为双侧，单侧耳硬化较少，听力下降一般呈典型的传导性聋，耳蜗硬化则表现为感音性聋。双耳发病时，可先后或同时发病。

耳鸣：耳鸣和听力下降多同时存在，耳鸣多为持续性或间歇性，一般为低音调耳鸣，高音调耳鸣常提示耳蜗受损。

威利斯听觉倒错：即在噪声环境中患者听觉较在安静环境中更好；其出现率为20%～80%，一旦耳蜗受损，威利斯听觉倒错即消失。

偶有眩晕史，考虑为病灶侵犯前庭神经，或因病灶释放的水解蛋白酶等损伤前庭的神经上皮而致；该病多见于白种人，高加索人好发，黄种人也不少见。年轻患者居多，好发年龄为20～50岁，发病率女性高于男性，约为男性患者的2倍，妊娠期可加重[2]。

1.2 专科检查

耳部检查：鼓膜多正常，部分患者鼓膜后半部分即鼓岬呈粉红淡红色，即Schwart征，这是由于鼓岬尚未成熟、活性的海绵灶覆有血管丰富的增厚黏膜所致。听力学检查：音叉检查提示低频听阈提高，Rinne试验阴性，骨导延长，Gelle试验阴性；纯音听力学检查：一般气骨导差小于50dB提示镫骨固定，大于50dB则提示听骨链中断，约半数患者骨导曲线可出现Carhart切迹；声导抗测试：早期为A型，随着病情加重可表现为As型。有研究认为中耳共振频率对耳硬化的诊断有一定价值，其敏感性甚至高于颞骨CT[3]，但该检查目前并未纳入耳硬化的常规诊断项目。张甦琳等[4]的译文亦提出前庭诱发肌源性电位对骨导声反应（BC-VEMP）对于耳硬化患者的平衡问题诊断具有有一定价值。

1.3 影像学检查

颞骨X线断层拍片仅提示无中耳乳突病变，高分别率CT（high resolution CT，HRCT）和MRI可清晰的显示骨迷路包裹、前庭窗和蜗窗区或内耳道骨壁上出现的病灶。病变主要位于两窗区结构者，HRCT主要表现为两窗区周围密度异常，窗龛增宽或变窄，听骨链异常表现为镫骨底板增厚。病变主要累及耳蜗周围的患者，CT表现为“双环征”，即耳蜗周围见环状密度减低影。邓白茹等[5]通过临床实验提出：高分辨率CT骨密度测量对于诊断耳硬化具有重要临床价值，并认为诊断阈值为1938.29HU，此时诊断的敏感度为80.7%，特异度为90.6%。而Yamashita等[6]的研究也指出：耳硬化患者前庭区的骨CT值显著低于对照组。而影像学阴性不能排除耳硬化诊断。

1.4 诊断及分型

临床上对耳硬化患者的诊断主要根据患者症状、家族史、听力图改变以及高分别率CT（HRCT）。HRCT可以直接对耳硬化病变显像，在无创伤下对其进行直观评估成为可能。凡双侧对称性进行性传导性聋，鼓膜正常或Schwartz征阳性，咽鼓管功能良好，Gelle试验阴性，鼓室导抗图为As型，镫骨肌反射消失，即可作出耳硬化的诊断[7]。耳硬化可分为前庭窗型、耳蜗型及混合型，其中以前庭窗型最常见。

2 耳硬化的治疗

2.1 手术

耳硬化症的治疗目前以手术为主，早在18世纪Valsalva就指出镫骨底板固定引起的听力下降，为以解除镫骨固定为目的的耳硬化手术的开展提供了病理学基础。1842年，梅尼埃描述了通过金棒敲打镫骨暂时提高听力的病例。之后，大量学者先后报道了镫骨撼动、镫骨摘除的成功手术经历，并有相关报道显示术后听力获得提高。但是，由于听力提高只能维持数天或数周，而由于手术条件的限制，术后并发症如坏死性迷路炎、颅内感染等发生率较高，镫骨手术被Siebenmann和Politzer等当时的耳科专家严重质疑和批评。

自19世纪末开始，人们经历了鼓岬开窗、半规管开窗等尝试，1938年Lempert一期内耳开窗术成功，并使大部分患者获得了持久的听力改善。1952年，Rosen通过耳内切口入路顺利完成镫骨撼动术，但由于该术式的局限性，人们对于当时的手术方式并不满意。

1956 年，Shea[7]完成了首例镫骨底板切除术，并用特氟龙材料制作的镫骨替代，使手术成功率明显提高、并发症发生率减低，这在耳硬化的手术治疗史上有重要的意义。随后有人通过在镫骨足板中央造孔以植入镫骨，这种手术方式也取得了良好的效果，降低手术并发症的同时，患者听力也取得更大的提高，因此一直沿用到现在。但是，机械造孔常出现严重的并发症，当其力量作用于镫骨底板时可能会出现内耳损伤、足板骨折、渗血过多影响视野、砧镫关节脱位、鼓索神经牵拉过度引起功能丧失、误伤面神经导致面瘫等，即使是很有经验的耳科医生也不能避免[7]。

随着激光在临床手术中越来越广泛的使用，激光的使用也终于延及耳硬化的治疗，目的是为了减少内耳损伤等诸多并发症。二氧化碳激光、KTP激光、脉冲红外激光、新型半导体二极管激光相继在实验和临床中用于治疗耳硬化。相对于机械造孔而言，激光手术更易操作、定位精确，并且减少了机械作用对内耳的损伤。Motta等[8]将CO2激光镫骨底板造孔的患者同常规机械造孔的患者术后听阈相对照，发现激光术后骨气导差在10dB以内的患者比例明显提高，且术后无严重的耳聋和眩晕等并发症。国内也有部分临床研究证明了激光镫骨底板造孔或激光辅助下的镫骨手术疗效明显优于机械镫骨手术[9]。以往国内报道的激光镫骨手术多做耳屏间切迹切口，近年来，郝欣平等[10]报道对13例外耳道较宽敞的耳硬化患者做耳道内微创切口行激光镫骨手术，也取得了显著的手术效果。Lian Fang等[11]总结了1987年1月～2013年7月各数据库关于耳硬化治疗的手术疗效，得出激光疗效明显优于非激光手术。激光法开窗术中不直接接触镫骨底板，而通过激光的能量达到凿孔的效果，属高度精确的显微外科技术，因此对操作者要求较高。术者必须熟练掌握镫骨底板切除术，同时能熟知激光应用技巧，会根据需要调整关键参数，如功率，脉冲等。为求手术更加精确，激光的波长及脉冲时间等参数也纳入临床的统计学研究中。早在1999年，Jovanovic[12]通过对豚鼠进行镫骨手术的实验，找出了CO2激光对于豚鼠的有效安全参量。早期的激光手术需要多次发射激光才能在镫骨底板上形成理想的窗口，因而底板开窗形状不规则，内耳更容易损伤，并且效率低下。因此，Jovanovic提出了激光“一次发射成形技术”，即使用微处理器控制激光束，从而大大增加手术的精确性，降低了手术的危险性及并发症。而二极管激光因其纤维传输系统与组织直接接触，更加提高了手术的精确性[13]。Meryer等[14]对初次镫骨切除术术后患者长期随访中发现，仍有10%~20%病人会再次出现听力下降，马坤等[15]在初次镫骨切除术的基础上，术后复发再次行镫骨修复术58.1%的病人术后气骨导差在10dB以内，67.7%的病人气骨导差在20dB以内。

在镫骨底板造孔技术不断发展的同时，人们对人工听骨的探索也日趋成熟，认为人工听骨的直径、材质的差异，甚至行镫骨植入术时操作顺序的不同都会影响手术效果。许多学者比较了直径不同的人工听骨对术后听力的影响，结果不尽相同。有学者发现采用直径为0.4mm和0.6mm的人工镫骨术后患者可获得一样好的听力。Sennaroglu等[16]报道增加人工镫骨的直径会提高听力。为了更好的恢复患者的听力，植入人工听骨时应注意植入体与镫骨足板大小的匹配及两者的连接。

镫骨假体是由金、铂、钛等生物相容性好的材料制作。早期的人工镫骨几乎都是耳科医生自己术中制作的，材料可为塑胶、金属圈或自体骨、软骨片等。现在已基本被预先制作的不同规格和直径的活塞假体取代。在全金属的假体中，钛金属假体是目前的最新开发产品，它在临床中应用广泛，钛记忆合金假体也开始在临床上使用[17]。

如今应用人工镫骨技术治疗耳硬化已在很多医院开展并取得良好疗效。陈伟峰、赵海亮等[18，19]将镫骨足板开窗术与人工镫骨技术相结合的手术方式治疗耳硬化，随访期内术后听阈、气骨导差均较术前降低。

然而，对于耳硬化伴有重度耳聋的患者的手术方式选择，众学者意见不一。Ruckenstein等[20]认为佩戴助听器或行人工耳蜗植入为该类患者的首要选择，不主张行手术。Daniele等[21]报道在晚期的耳硬化的患者在内镜辅助下行人工耳蜗植入术3例，术后一个月激活植入物，所有外部监控显示听觉管道良好，没有挤压的迹象。对于晚期极重度耳聋患者的管理仍然是一个挑战，新近提出的管理法对这类患者治疗方式有这样的选择：人工镫骨手术与助听器选配，或者人工耳蜗的植入。人工耳蜗植入耳硬化患者的病例并不少见，将人工耳蜗电极放入骨化的耳蜗，对手术者来说是一个挑战，而不是手术禁忌。耳硬化是一个进行性疾病，听力下降水平随着时间的推移而逐渐加重，因而有诸多学者进行了手术时机的研究，近来研究发现无论什么时候手术，手术后患者的听力水平都会向类似的方向发展，高频听力是唯一受影响的变量[22]。

2.2 保守治疗

Alexis等[23]研究认为氟化钠有治疗耳硬化的作用，是因为它可以有效地抑制耳硬化代谢过程中相关的酶。此外，二磷酸盐类药物也能作用于破骨细胞而降低破骨细胞的活性，也能达到治疗该病的目的[24]。

对于不适合或无条件行镫骨手术的耳硬化患者，可佩戴助听器或通过植入式助听器提高听力，帮助日常交流。Daniele等[21]在行镫骨足板造孔术的同时应用植入式助听器，能帮助患者听力得到更好的提高。

总而言之，随着手术条件的进步和人们的不断探索，镫骨手术越来越安全、精确、简单，也容易获得成功，已成为耳硬化治疗的基本方式和最佳选择。人工镫骨手术的应用以及助听器的广泛研究表明，听力改善可达46%～100%，言语识别率（SDS）提高38%～75%[25]，因而在没有任何禁忌症的情况下，作者认为对于耳硬化患者选择人工镫骨植入或助听器应为首要选择，而非人工耳蜗的植入，因为一个好的治疗方案选择，需要考虑包括治疗的成功率、经济标准以及一个技术潜在的并发症等多方面的因素。

1 Dudau C,Salim F,Jiang D,et al.Diagnostic efficacy and therapeutic impact of computed tomography in the evaluation of clinically suspected otosclerosis.Eur Radiol,2016, 27(3):1195-1201.

2 Purohit B,Hermans R,Op DRK.Imaging in otosclersis:a pictorial review.Insights Imaging,2014,5:245-252.

3 周蔚,杜进涛,徐睿,等.中耳共振频率对耳硬化症的诊断作用.中华耳科学杂志,2012,10(4):473-478.

4 张甦琳,孔维佳.前庭诱发肌源性电位对于耳硬化症患者的骨导声反应.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,27 (24):1380-1384.

5 邓白茹,陈燕萍,易云平,等.高分辨率CT骨密度测量诊断前庭窗型耳硬化症.中国医学影像技术,2014,30 (11):1632-1635.

6 Yamashihta K,Yoshiura T,Hiwatashi A,et al.The radiological diagnosis of fenestral otosclerosis：The utility of histogram analysis using multidetector row CT.Eur Arch Otorhinolaryngol,2014,271:3277-3282.

7 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.1版.北京：人民卫生出版社，2008:967.

8 Motta G,Moscillo L.Functional results in stapedotomy with and without CO2 laser.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,2002,64:307.

9 赵轶,吴雅琴,陈正侬.智能CO2激光在耳硬化症手术中的应用.听力学及言语疾病杂志,2016,24(4):340-342.

10 郝欣平,陈树斌,于子龙,等.耳道内径路激光辅助下微创镫骨手术治疗耳硬化症的临床研究.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,30(5):353-356.

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12 Jovanovic S.Technical and clinical aspects of“one-shot”C02laserstapedotomy.Adv Otorhinolaryngol,2007,65: 255-266.

13 Parida PK,Kalaiarasi R,Gopalakrishnan S.Diode Laser Stapedotomy vs Conventional Stapedotomy in Otosclerosis: A Double-Blinded Randomized Clinical Trial.Otolaryngol Head NeckSurg,2016,154(6):1099.

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15 马坤，侯昭晖，张欣欣.镫骨修正术的疗效分析，中华耳科学杂志，2015，13（2）：309-311.

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23 Alexis BG,Brigitte E,Maurice B,et al.Increased activity of the diastrophic dyaplasia sulfate transporter in otosclerosis and its inhibition by sodium fluoridie.Otology＆Neurotology,2003,24:854.

24 Brookler K.Medical treatment of otosclerosis:Rationale for use of bisphosphonates.Intenational Tinnitus Journal, 2008,14(2):92-96.

25 Felipe Castillo,MD,Ruben Polo,et al.Cochlear implantation outcomes in advanced otosclerosis.American Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery 2014,35:558-564.

（收稿:2017-03-31）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.025

1 安徽省芜湖市第二人民医院耳鼻咽喉科（241000）

纪东，主任医师.Email：jidong201230@163.com