朱贵军 张慧 张蕾 高尚

气管切开术在心脏外科的应用

朱贵军 张慧 张蕾 高尚

目的 探讨气管切开术在心脏外科重症机械通气患者的应用。方法 对36例心脏外科实施气管切开患者的临床资料进行总结。结果 所有患者均存在不同程度的肺部感染，36例重症心脏病患者术后均机械通气5 d以上，长时间应用呼吸机，难以脱机，全部行气管切开术。其中3例出现并发症，4例因多器官功能衰竭死亡。结论 对于重症心脏外科患者，如指征明确，应尽早行气管切开术，将给患者带来更多益处。准备充分、麻醉合理、术中规范操作和及时应对突发情况，可减少并发症的发生。

气管切开术； 心脏外科； 重症监护； 机械通气

气管切开术一般是抢救危重患者建立呼吸通路的一种重要急救手术，对于重症心脏术后长时间依赖机械通气的患者来说，气管切开术已成为一种有效的辅助治疗手段，但仍然存在一定的手术并发症[1]。近年来，气管切开手术逐渐成熟，心脏外科实施气管切开的重症患者人数也出现增加趋势。本研究对我中心的36例心脏手术后施行气管切开术的重症患者的资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2016年6月我院心脏中心行气管切开的36例重症心脏病患者，女性6例，男性30例，年龄36～76岁（58±22）岁。其中主动脉夹层21例、重症冠心病8例、重症瓣膜病5例、成人先心病2例，均在心脏手术后长时间带管呼吸或脱机困难；26例患者于术后7 d难以脱机行气管切开，10例患者于术后10～14 d二次插管后直接行气管切开。

1.2 手术方式 所有患者均采用传统气管切开手术方式行气管切开。

2 结果

所有患者气管切开前均存在不同程度的肺部感染，36例重症心脏病患者术后均机械通气5 d以上，长时间应用呼吸机，难以脱机，部分患者昏迷，合并脑再灌注损伤。3例出现并发症，其中气管切开出血1例，给予重新检查切口，应用电刀止血成功；气胸及皮下气肿1例，放置胸腔闭式引流；1例气管切开处与胸部切口瘘引发重度切口感染而死亡。4例因多器官功能衰竭死亡的患者中，3例主动脉夹层，术后并发消化道出血、肾功能衰竭；1例重症冠心病合并室壁瘤切除术后，心功能难以恢复，

3 讨论

气管切开是一种有效的治疗措施。因重症患者病情的复杂性和并发症较多，尤其肺部情况长时间不能改善，在临床救治过程中，往往需要实施人工气管切开术[2]。随着气管切开水平的提高，手术逐渐简化，气管切开术在心外科重症监护室得到了很好应用，为提高心脏外科重症患者的治疗质量提供更多帮助。

3.1 气管切开时机 心脏手术后重症患者中有部分患者需要长时间机械通气辅助，或脱机困难，难以撤机。我们选择在术后1周以上行气管切开。但气管切开术操作本身存在一定风险，气管切开的最佳时机对气管切开效果至关重要，可见气管切开在临床实际中的应用需临床医师做出正确的判断[3]，应根据患者病情及临床医师的经验确定手术时机。目前临床上关于气管切开时机对重症患者预后影响的相关研究得出的最终结论并不一致，施行气管切开术的最佳时机仍是一个饱受争议的话题[4]。但我们认为对于长时间应用呼吸机的心脏外科重症患者来说，气管切开给患者带来的益处是显而易见的。第一，更容易排出痰液，对改善肺部疾病相当有利。第二，对于清醒患者可以自主进食，有利于改善营养状况。

3.2 并发症 随着医学的进步，气管切开术已然成熟，目前气管切开术改进许多，并发症呈减少趋势。本组患者并发症发生率为8.33%，主要是心脏手术后气管切开时准备充分，尤其是麻醉合理，同时正确把握气管切开的手术时机、手术中的规范操作、熟练的手术技巧以及应对突发情况的较强能力，这些对减少并发症的发生有明显影响。

3.2.1 切口渗血 心脏外科危重症患者大部分术后要抗凝。本组发生1例渗血，经过再次止血后好转。我们对气管切开切口渗血的处理，通常采取加压包扎或伤口填塞等方法，但这有可能导致血液流入下呼吸道。一旦发现伤口渗血情况，按气管切开术重新打开伤口，应用电刀烧灼出血点，较大的血管可以直接结扎，防止血液流入气管引起窒息[5]。

3.2.2 气胸或皮下气肿 气胸发生罕见，但皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症，多因手术处理不当或患者剧烈咳嗽所致，基本不会造成不良后果。本组皮下气肿合并气胸1例，留置胸腔闭式引流好转。术中良好的麻醉及适当镇静，操作尽量轻柔，不要过份分离气管前筋膜组织，气管切开口不要过长，切开一个或两个气管环即可，选择型号适合的气管套管，可减少皮下气肿的发生[6]。

3.2.3 气管切口与胸骨正中切口瘘 这种情况只有在心脏外科术后见到，而且一旦发生，后果极其严重，纵隔感染是致命的。本组1例死于气管切口与胸骨正中切口相通而致纵隔感染死亡。气管切口选择不宜过低，环状软骨下第二气管环即可，切口尽量垂直进入，可以避免瘘入尚未愈合的正中切口，同时尽量选择术后1周后，正中切口有一定愈合时，从而减少纵隔感染的发生。

3.2.4 气管狭窄 本组均为成年人，而且切口选择较合理，目前尚未发生此风险。

综上所述，对于重症监护的重症患者来说，气管切开术在治疗长期机械通气患者的过程中起了相当作用，最大限度降低了长期气管插管的并发症[7]。早期行气管切开与晚期相比，早期气管切开可增加患者机械通气的舒适度，改善患者生活质量，提高治疗效果，降低镇静药物的使用率，如果指征明确，应尽量早期气管切开。近年来，气管切开在心脏重症监护室应用得到了发展。本研究对气管切开在心脏外科危重症患者中的应用进行了综合分析，旨在探讨气管切开在心脏外科的应用，以及手术时机选择和处理并发症的对策，为心脏外科危重症患者长时间机械通气的治疗提供更多临床证据。

［1］姜菲菲，阎艾慧，郭星，等.气管切开术手术时机的选择及并发症分析.山东医药，2014，54：88-89.

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［4］朱林燕，赵停婷，邓旺，等．早期气管切开和晚期气管切开/延迟气管插管对需长期机械通气的重症患者预后影响的系统分析．中国急救医学，2014，34：83-87．

［5］陈洁，高寸雅，常淑红.脑卒中气管切开手术并发症及预防措施.中国实用医刊，2012，39：88-89.

［6］李天明，刘玉蓉．气管切开术并发症的原因及预防处理措施．西部医学，2014，26：1190-1193．

［7］李志强，张印纲，邱方．早期气管切开对长期机械通气患者影响的系统评价．实用医学杂志，2011，27：1579-1581．

The application of tracheotom y in cardiac surgery

ZHU Gui-jun，ZHANG Hui，ZHANG Lei，et al.Department of Cardiac Surgery，Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University，Luoyang 471009，China

ObjectiveTo explore tracheotomy in severe heart surgery patients with mechanical ventilation applications.M ethods The clinical data of 36 cases undergoing heart surgery with tracheotomy were summarized.ResultsAll of the patients have different degrees of lung infection，36 patients with severe heart disease were postoperative mechanical ventilation more than 5 days，long time application of breathing machine，from the machine difficult to breathe，full set of patients with tracheotomy.Among 3 cases of complications，4 cases died because of multiple organ failure.ConclusionFor some severe cardiac surgery for a long time dependent on mechanical ventilation patients，tracheotomy has become an effective auxiliary treatment measures，to improve the quality of the treatment of patientswith severe cardiac surgery to providemore help.

Tracheotomy； Cardiac surgery； Intensive care； Mechanical ventilation应用主动脉球囊反搏仪仍无效。

洛阳市科技计划（医疗卫生）项目（项目编号：1503006A-2）

471009 河南省洛阳市，郑州大学附属洛阳中心医院心外科

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．013

R654.2

B

1672-5301（2017）01-0045-02

2016-06-29）