张涵 戴海龙 尹小龙

综述

先天性冠状动脉瘘的介入治疗现状

张涵 戴海龙 尹小龙

先天性冠状动脉瘘是比较少见的一种心血管畸形，通常是指冠状动脉主干或者其分支与某一大血管或者心腔之间存在的一种异常交通，其发病率在先天性心脏病中占有一定的比例，为0.26%～0.40%[1-3]。经导管冠状动脉瘘栓塞术是当前临床上治疗先天性冠状动脉瘘比较常用的一种术式，相比外科开胸手术，具有无瘢痕、恢复快及创伤小等诸多优点，并且随着介入治疗技术水平的不断提高，越来越多的先天性冠状动脉瘘患者通过介入治疗痊愈。本文从介入治疗的适应证、禁忌证、治疗途径以及注意事项等多个方面探讨先天性冠状动脉瘘的治疗现状，以期为临床治疗水平的提高提供一定帮助。

1 介入治疗先天性冠状动脉瘘的适应证和禁忌证

通常情况下，先天性冠状动脉瘘发病后，往往不会自然闭锁，并且随着患者年龄的不断增长，会出现诸多并发症如心肌梗死、冠状动脉栓塞等，危及患者生命安全。所以，早期治疗尤为重要，在一定程度上能够减少或者预防出现并发症[4]。虽然相比外科手术而言，介入治疗先天性冠状动脉瘘具有诸多优点，但是也要严格遵循治疗禁忌证和适应证。

1.1 适应证 一般来说，先天性冠状动脉瘘采用介入治疗的适应证包括以下几点：①冠状动脉瘘口明显狭窄，且瘘道呈现出瘤样扩张；②巨大型先天性冠状动脉瘘，且不合并其他心脏畸形；③多支或者一支冠状动脉连接心腔形成微小血管网，封堵可以采用带膜支架；④瘘管具有显影清晰、安全到达的特点；⑤单发先天性冠状动脉瘘[5]。

1.2 相对适应证 细小型先天性冠状动脉瘘具有较小的血液分流量，在临床表现方面缺乏典型症状，并且一些学者认为缺乏治疗的必要性。但是，Liberthson等[6]报道，1例58岁女性，因为出现胸痛症状，到医院就诊怀疑为冠心病，对患者进行冠状动脉造影检查时，发现左冠状动脉存在回旋支肺动脉瘘，并运用弹簧圈给患者封堵治疗，术后再对患者行造影检查，结果显示明显改善了前间壁心肌的缺血症状，说明封堵治疗运用于细小型先天性冠状动脉瘘患者效果显著。所以，在介入治疗中可以将细小型且合并胸痛症状的先天性冠状动脉瘘作为相对适应证。

1.3 禁忌证 禁忌证包括以下几点：①病变的冠状动脉过粗或者极度迂曲，在封堵治疗中不能获得较好疗效的患者；②先天性冠状动脉瘘发生在左主干上或者单一冠状动脉上[7,8]；③合并右向左分流或者重度肺动脉高压者；④冠状动脉瘘口呈现出多发性特点；⑤正常冠状动脉分支给予病变冠状动脉远端供血，在封堵治疗中容易诱发心肌梗死者[9]。

2 先天性冠状动脉瘘介入治疗的治疗途径及封堵器材选择

2.1 介入治疗途径 当前临床上运用介入治疗法对先天性冠状动脉瘘进行治疗时，比较常用的方法有3种，分别是经静脉逆行途径堵闭法、经动脉顺行途径堵闭法和经动脉逆行途径堵闭法。不同治疗途径的操作方法也存在一定的区别：①经静脉逆行途径堵闭法通常适用于瘘口大、途径曲折、瘘管较长的先天性冠状动脉瘘，在堵闭时一般采用VSD或者PDA封堵伞，需要建立动静脉钢丝轨道，经静脉途径进入传送鞘，并经传送鞘进入封堵器[10]。②经动脉顺行途径堵闭法一般适用于途径不曲折、瘘管较短的先天性冠状动脉瘘，在堵闭时通常选择带膜支架、较小封堵器及弹簧圈，在堵闭时通过股动脉进入输送导管，直接进入最窄瘘管处，再将堵闭器械经导管送入，具有操作简单、时间短等优点[11]。③经动脉逆行途径堵闭法在冠状动脉左室瘘的治疗中得到广泛运用，治疗时建立动脉钢丝轨道，再从左室侧经钢丝轨道进入输送鞘管，对患者进行封堵治疗[12]。

2.2 选择封堵器材 在先天性冠状动脉瘘的介入治疗中，有多种多样的封堵器材，如VSD封堵伞，不可控、可控弹簧圈，Amplatzer Plug装置，PDA封堵伞，带膜支架及可拆卸球囊等[13]。在选择封堵器材时，应将病变冠状动脉的瘘口大小、解剖形态、引流部位及血管粗细等作为基本依据。其中细小型先天性冠状动脉瘘通常选择弹簧圈进行封堵治疗，弹簧圈的选择原则是，相比较先天性冠状动脉瘘病变血管，弹簧圈的直径＞10%～20%[14]。VSD封堵伞或者PDA封堵伞被广泛运用在巨大型先天性冠状动脉瘘的封堵治疗中，选择封堵伞时，坚持的原则为与瘘口相比，直径＞2～4 mm；在封堵心腔相连与冠状动脉形成的血管网时，一般选择带膜支架，具有较好的封堵效果[15]。

3 先天性冠状动脉瘘的介入治疗注意事项

通常情况下，因为先天性冠状动脉瘘的类型有很多，包括中间型、巨大型、细小型等，类型不同注意事项也有所不同，主要包括以下几点。①细小型：在给予细小型先天性冠状动脉瘘患者介入栓塞治疗时，微弹簧圈需要与冠状动脉的正常分支主干保持一定的距离，尽量放在弯曲明显的病变血管部位，避免对冠状动脉的正常血流产生影响[16]。②中间型：因为一些先天性冠状动脉瘘患者的病变血管直径为6～9 mm，在介入治疗中应该将病变血管的开口大小和弯曲程度作为基本依据，选择合适的封堵器材。如果血管弯曲严重，无法顺利建立钢丝轨道，可以选择COOK公司提供的“带毛”弹簧圈；由于一些患者能够顺利建立钢丝轨道，在封堵治疗时则可以选择VAD或者PDA封堵伞[17]。③巨大型：在介入治疗中尽量在病变血管远端瘘口处放置封堵器，并且进行10 min的密切观察，一旦发现患者出现不适症状如胸闷、胸痛等，且合并心电图T波倒置、ST段改变明显或者心律失常，在这种情况下，应该及时收回封堵器，停止治疗[18]。④先天性冠状动脉瘘患者介入治疗后是否运用抗血小板或者抗凝血药物治疗，当前临床上尚无统一方案[19]。有学者认为，对巨大型先天性冠状动脉瘘患者进行封堵治疗后，尤其是合并较多冠状动脉分支的患者，术后2～3 d内，应该运用低分子肝素或者普通肝素对患者进行静脉滴注，并且给予患者氯吡格雷或者阿司匹林等抗血小板药物口服，连续治疗2～3周，但是尚无统一方案[20,21]。

4 介入治疗先天性冠状动脉瘘的并发症及疗效

Said等[22]在研究中，对1988-2008年期间介入治疗先天性冠状动脉瘘的资料进行回顾性分析，结果显示，55例先天性冠状动脉瘘患者接受介入手术治疗，在手术的过程中1例死于回旋支夹层，死亡率为1.82%，其余患者均顺利完成手术，无一例出现严重术中并发症，手术成功率为97.78%。同时对55例患者中的50例进行了6个月至2年的随访，并对其进行影像学检查，结果显示，46例完全封堵，封堵成功率为92%。70例先天性冠状动脉瘘患者行外科手术治疗，其中需要手术对其他心脏畸形进行校正的15例，占21.43%，对其中的60例患者进行3～5年的随访，并对其进行影像学检查，结果显示，18例的完全封堵率为50%～100%，说明介入手术在临床疗效方面与外科手术治疗基本相似。但是相比较外科手术而言，介入治疗具有无瘢痕、恢复快及创伤小等诸多优点[23]。赵迎新等[24]研究报道，给予8例先天性冠状动脉瘘患者介入治疗，其中采用弹簧圈封堵5例、采用带膜支架封堵3例，所有患者均顺利完成治疗，无一例出现严重并发症，均康复出院。

5 结论

综上所述，虽然先天性冠状动脉瘘采用介入手术治疗具有诸多的优点，但是依然容易出现并发症，其原因主要为：①术中操作不当，形成先天性冠状动脉瘘夹层；②选择器材不当，导致封堵器脱落诱发栓塞[25]；③因为受到术后心肌水肿、术中操作不当等诸多因素的影响，从而诱发一过性心律失常[26]；④因为术中没有掌握好肝素的用量，或者先天性冠状动脉瘘封堵后对冠状动脉供血产生影

响，形成冠状动脉血栓，从而诱发急性心肌梗死；⑤远端冠状动脉痉挛，从而导致一过性缺血性ST-T改变[27]。因此，临床上运用介入治疗手术对先天性冠状动脉瘘患者进行治疗时，应该掌握好禁忌证和适应证，根据患者的实际情况，选择合适的封堵装置和治疗途径，并且严格按照要求操作，预防或者减少术后并发症，从而提高治疗的安全性和有效性。

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Status of the interventional treatment of congenital coronary artery fistula

冠状动脉瘘； 介入治疗

Coronary artery fistula； Intervention

云南省卫生科技计划项目（项目编号：2016NS312）

650051 云南省昆明市，昆明医科大学附属延安医院（云南心血管病医院）心内科

尹小龙，E-mail：yinxl001@gmail.com；戴海龙，E-mail：dhlkm@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．001

R543.3

A

1672-5301（2017）01-0001-03

2016-07-20）