刘刚 王承（综述） 方唯一（审校）

人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏的介入治疗研究进展

刘刚 王承（综述） 方唯一（审校）

人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏是瓣膜置换术后特有的并发症，发生率在国内尚无确切的统计学报道。国外文献报道，外科换瓣术后瓣周漏的发生率在主动脉瓣为2%～10%，在二尖瓣为7%～17%[1]。小的瓣周漏由于引起血流动力学改变轻微，可无明显症状。但较大瓣周漏可以引起严重临床表现，如心脏进行性扩大致心力衰竭、肺循环高压和心律失常、高速血液返流致溶血及心内膜炎等，因此需要及时干预[2]。现就瓣周漏介入治疗研究进展作一综述。

1 瓣周漏的病因和分类

瓣周漏发生原因多为：①手术损伤瓣环，导致瓣环和缝环处愈合不良，或者因缝合技术导致缝线撕脱。②选用人工瓣类型与患者瓣环不匹配。③感染性心内膜炎致瓣周组织脓肿引起缝线撕脱或者瓣周穿孔，出现瓣周漏。④瓣环过度钙化、老年、巨大左房、肾功能不全、免疫功能异常、全身营养不良等因素均可在手术早期或晚期导致瓣周漏。

瓣周漏按发生部位分为二尖瓣瓣周漏、主动脉瓣瓣周漏、三尖瓣瓣周漏、肺动脉瓣瓣周漏；按人造瓣膜种类分为机械瓣-瓣周漏、生物瓣-瓣周漏、支架瓣-瓣周漏。

2 瓣周漏的检测和评估

瓣周漏的检测和评估多依赖经胸心脏彩色多普勒和经食管超声。现有的超声可以提供瓣周漏的确切诊断，瓣周漏所致瓣膜返流的程度，漏的大小、位置和数目。结合三维成像可以通过重建瓣膜“左房正面观”明确显示瓣周漏的形态，如为新月形瓣周漏，能显示漏的宽度和长度，以及与人工瓣的三维位置关系，判别漏口周围有无赘生物或者血栓等。另外，心脏超声还能在术中指导瓣周漏的修补或介入治疗[3]。术中心导管检查则有助于判断瓣周漏引起的血流动力学改变，间接判断瓣周漏的大小、返流程度及病程长短。

瓣周漏治疗主要分为药物治疗和手术治疗，前者多应用于小型或中型瓣周漏的早期治疗。以往患者一旦出现相关临床症状并明确诊断为瓣周漏，多采用外科手术开胸修补，或进行再次瓣膜置换，这给患者造成的创伤较大且易出现残余漏等。近年来随着科学技术的飞速发展，经导管堵闭心内缺损或血管异常交通技术已日趋成熟。1992年，Hourihan等[4]率先报道经导管应用Rashkind PDA封堵器成功堵闭主动脉瓣瓣周漏。随着弹簧栓和新型Amplatzer封堵器的问世和改进，以及实时三维超声影像学发展，国外文献关于瓣周漏介入治疗的报道日益增多[5,6]，其技术成功率为65%～90%，术后随访大部分患者原有症状明显改善。

3 瓣周漏的介入治疗

选择瓣周漏患者进行介入治疗时，需根据患者具体症状、体征、病程、再次开胸手术风险程度等因素加以综合判断。术前、术中仔细行超声心动图特别是食管超声心动图检查，是介入治疗术前评估和保证手术成功的必需检查。尤其应根据有经验的超声心动图医师提供的关于瓣周漏的位置、大小和返流程度等准确的临床资料以决定是否可行瓣周漏介入治疗。三维超声心动图检查能较清楚地辨别瓣周漏与瓣叶之间的关系、瓣周漏与周围组织的结构，对瓣周漏诊断及治疗具有一定指导作用。

人工瓣瓣周漏介入治疗病例选择通常为人工瓣置换术后3个月以上，经超声诊断为主动脉瓣周漏；排除感染性心内膜炎急性期或者心内膜炎已有效控制3个月以上，临床上有心功能减退（NYHA纽约心功能分级2级以上）和（或）出现因瓣周漏导致的溶血性贫血（血红蛋白＜10 g/dl或乳酸脱氢酶＞600 mg/dl）。若患者为感染性心内膜炎急性期以及大型瓣周漏合并人工瓣稳定性差则为手术禁忌证。

主动脉瓣瓣周漏介入治疗通常采用股动脉逆行插管，选用合适的导管和导丝于升主动脉经瓣周漏至左心室。操作过程中需用X线和经胸/食管超声心动图监测，避免导丝经人工瓣膜瓣叶间穿过进入左室。导入长交换导丝及所选封堵器配套的输送鞘至左心室，在左心室释放出封堵器远端盘面，向后拉传送鞘至主动脉瓣瓣环的左室面，拉紧传送杆，后撤传送鞘释放出封堵器近端盘面于瓣环的主动脉面，且封堵器近端盘面位于冠状动脉开口下方，确保没有影响冠状动脉血流。封堵器可选用室间隔缺损封堵器、动脉导管未闭封堵器或Plug血管塞。复查主动脉造影和超声心动图，证实封堵器大小位置良好，未影响主动脉瓣机械瓣开放及冠状动脉血流后，可释放封堵器。

二尖瓣瓣周漏介入治疗有以下途径。①左房顺行途径：穿刺房间隔后，在右冠导管引导下，直接将泥鳅导丝通过瓣周漏并交换加硬导丝建立“半轨”。但由于该途径为逆血流方向，大部分情况下，尤其瓣周漏邻近房间隔（即左房观的前内象限或后内象限水平），应用该途径通过瓣周漏的概率较低，且存在导丝支撑力相对不足从而导入输送鞘困难。②左室逆行途径：沿主动脉逆行至左室，选用右冠导管，在泥鳅导丝引导下通过二尖瓣瓣周漏，并将导丝送至左心房。然后穿刺房间隔，用圈套器在左房内抓捕导丝，导丝可从股静脉或者右侧颈静脉引出，建立“全轨”。③直接心尖穿刺途径：双瓣置换术后二尖瓣瓣周漏患者，穿刺股动脉无法使导管逆行通过人工主动脉瓣进入左室，同时估计左房顺行途径不能通过瓣周漏，以及部分患者经皮导管操作困难者，可局麻下直接经皮心尖穿刺或者全麻下由外科在左侧胸前区做一横切口，逐层分离并暴露左室心尖，在“荷包”缝线止血保护下用套管针直接穿刺左室心尖，然后导丝通过二尖瓣瓣周漏[7]。

二尖瓣瓣周漏介入术前应有完整的临床和实验室检验，包括心功能分级、血浆脑钠肽、肝肾功能、乳酸脱氢酶、胆红素和尿常规，并且记录换瓣类型和缝合方式。术前进行详细超声心动图诊断，尤其经食管二维/三维动态实时心超影像，明确判断瓣周漏位于二尖瓣瓣环的位置（与外科手术左房观一致，等分为4个象限）、形态（类圆形或者新月形）、大小（宽度和长径）、返流量和返流面积，以及人工瓣的形态和功能，从而有助于封堵器大小及数目选择。术中先予左室造影，常规投照位取右前斜二尖瓣瓣环切线位显示瓣周漏，并测量返流束的宽度和长度。无论采用何种途径，均应在左心房侧预留导管监测左房压，以了解封堵术中压力变化。封堵器腰部直径以瓣周漏的最宽直径增加4～8 mm为佳，选择封堵器的伞面则以瓣周漏距人工瓣最近端距离大小和瓣周漏的形态进行综合考虑[8]。植入封堵器数量则依据瓣周漏的长径，在不影响人工瓣功能基础上，尽可能完全堵闭瓣周漏，如为多发或者长条状或新月状瓣周漏，建议植入2枚以上封堵器[9]。

在上述并发症中最常见并应重视的是二尖瓣瓣周漏封堵术后溶血加重和血红蛋白尿。Kim等[2]和Hijazi[9]曾分别报道瓣周漏封堵术后出现严重溶血而再次手术取出封堵器并外科修补瓣周漏的病例，并认为因封堵器的金属属性，以及圆柱状结构与二尖瓣瓣周漏的典型新月形形态不符，造成瓣周漏局部残余返流，引起红细胞破损溶血。因此，术前仔细分析瓣周漏的形状，选择合适封堵器有效封堵瓣周漏，术后一旦发生积极对症治疗，可能预防和改善溶血的发生和预后。当然，对于适合瓣周漏的封堵器研制也是将来应当关注的课题。

4 展望

美国AHA/ACC协会在2014版瓣膜病治疗指南[10]中指出，对换瓣术后瓣周漏存在心功能不全和（或）反复机械性溶血而再次开胸手术高危，同时漏的解剖形态学符合介入条件者，建议首选经导管介入术封堵瓣周漏。同时，随着近年来经导管主动脉

瓣置换术（TAVI）开展并逐渐成熟，主动脉瓣瓣周漏也成为其主要并发症之一。因此，认识和处理瓣周漏重新引起关注。一项研究[11]回顾了667例患者的资料，无论经导管植入Edwards SAPIEN或者CoreValve瓣膜，其瓣周漏即刻发生率均达到21%。此外经导管封堵人工瓣置换术后瓣周漏是可行和有效的，由于其具有创伤小、恢复快等特点，对具备适应证和手术高危的患者可作为替代手术的治疗选择。除了常规影像学检查外，经食管动态三维心脏超声是保证瓣周漏介入手术成功必不可少的手段。尽管该项技术仍非完美，人工瓣瓣周漏封堵术后中远期疗效也有待随访，但是作为一项新兴技术应在不断实践中进一步评估。未来希望有更多国内中心参与协作，制订统一的操作规范，减小并发症发生，并期待适合人工瓣瓣周漏形态和结构的新型封堵器研制。

［1］Ruiz CE，Jelnin V，Kronzon I，et al.Clinical outcomes in patients undergoing percutaneous closure of periprosthetic paravalvular leaks.JAm Coll Cardiol，2011，15：2210-2217.

［2］Kim MS，Casserly IP，Garcia JA，et al.Percutaneous transcatheter closure of Prosthetic mitral paravalvular leaks：are we there yet.JACC Cardiovasc Interv，2009，2：81-90.

［3］Garcia-Ferna′ndez MA，Corte′s M，Garcia-Robleset JA，et al. Utility of Real-Time Three-DimensionalTransesophageal Echocardiography in Evaluating the Success of Percutaneous Transcatheter Closure of Mitral Paravalvular Leaks.JAm Soc Echocardiogr，2010，23：26-32.

［4］Hourihan M，Perry SB，Mandell VS，et al.Transcatheter umbrella closure of valvular and paravalvular leaks.JAm Coll Cardiol，1992，20：1371-1377.

［5］Webb JG，Pate GE，Munt BI.Percutaneous closure of an aortic prosthetic paravalvular leak with an Amplatzer duct occluder. Catheter Cardiovasc Interv，2005，65：69-72.

［6］Laston LA.Transcatheter closure of paraprosthetic valve leaks after surgicalmitral and aortic valve replacements.Expert Rev Cardiovasc Ther，2009，7：507-514.

［7］王承，潘欣，方唯一，等.经胸小切口导管封堵治疗二尖瓣置换术后瓣周漏.中华胸心血管外科杂志，2012，28：248-250.

［8］潘欣，张卫，吴卫华，等.经导管封堵心脏人工瓣膜置换术后瓣周漏.中华心血管病杂志，2011，39：217-220.

［9］Hijazi ZM.Transcathetermanagement of paravalvularmitral leaks：far from ideal.Catheter Cardiovasc Interv，2004，61：552-553.

［10］Nishimura RA，Otto CM，Bonow RO，et al.2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease：a report of The American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation，2014，19：521-643.

［11］Krishnaswamy A，Kapadia SR，Tuzcu EM.Percutaneous paravalvular leak closure-imaging,techniques and outcomes.Circ J，2013，77：19-27.（收稿日期：2016-06-07）

Research progress of the interventional therapy to paravalvular leaks after artificial heart valve replacement

瓣周漏； 介入治疗； 封堵术

Paravalvular leaks； Interventional therapy； Transcatheter closure

843000 新疆维吾尔自治区阿克苏市，阿克苏地区第一人民医院心内科（刘刚）；上海市胸科医院心内科（王承、方唯一）

方唯一，E-mail:fwychest@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．002

R542.5

A

1672-5301（2017）01-0004-03