刘志平 赵龙 李淑珍 王坚 郭俊晓 张小杉 都义日 任杰 张玉龙李育敏 朱宪明

微创经胸小切口室间隔缺损封堵术临床分析

刘志平 赵龙 李淑珍 王坚 郭俊晓 张小杉 都义日 任杰 张玉龙李育敏 朱宪明

目的 总结微创经胸骨下段小切口室间隔缺损（VSD）封堵术的临床应用。方法 分析我院心脏大血管外科2011年5月至2015年12月经胸骨下段小切口微创封堵术治疗VSD的患者86例。术前行经胸超声心动图评估筛选适合封堵的VSD患者；术中行经食管超声心动图再次评估VSD是否适合封堵治疗，并确定封堵器型号，引导封堵器释放，评判封堵效果。出院后对患者进行随访。结果 86例VSD患者中84例成功封堵，成功率97.67%，2例封堵不成功转体外循环下修补。随访6～24个月，无残余漏，心功能改善。结论 经胸及经食管超声心动图配合下，经胸骨下段小切口微创封堵VSD技术不需要体外循环辅助，是一种简单、安全、有效的治疗方法。

室间隔缺损； 封堵伞； 超声心动图； 微创

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是最常见的先天性心脏病之一[1]。治疗VSD除体外循环（CPB）辅助外科手术修补这一传统手术外，近年出现的X线下经皮介入室间隔缺损封堵术、微创经胸壁小切口室间隔缺损封堵术，因各自的优势，均有长足发展[2]。年龄较小和低体重的婴幼儿不适合介入治疗[3]。而微创经胸壁封堵室缺，因患者和医师无X线暴露辐射、不受低体重小儿血管内径细和封堵器系统规格限制等优点，临床应用更为广阔[4,5]。我院于2011年5月至2015年12月，采用微创经胸骨下段小切口封堵术连续治疗86例VSD患者[6,7]，效果良好。现对其临床应用经验和近、中期随访结果进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共86例VSD患者，男性52例，女性34例，年龄6个月至42岁，体重8.0～67.0 kg；1岁以内婴儿4例，成年人11例，其余均为儿童。患者易患呼吸道感染、活动耐力下降，查体胸骨左缘第3、4肋间闻及3/6～5/6级收缩期杂音。胸部X线片示：肺充血，42例心影向左下扩大。心电图示：35例电轴左偏。经胸超声心动图提示：VSD直径0.3～1.2（0.81±0.43）cm，膜周部VSD 57例、嵴内型3例、干下型18例、肌部8例，44例合并轻度至中度肺动脉高压，5例合并中度三尖瓣返流，8例合并轻度主动脉瓣脱垂及轻度返流。合并明显主动脉瓣脱垂的干下型VSD未选入本组。

1.2 超声诊断仪器及封堵器材 Philips Sonos 5500彩色超声多普勒诊断仪，双面或多平面经食管探头频率4～7 MHz。室间隔缺损封堵器选用上海形状记忆合金材料有限公司、华医圣杰公司生产的封堵器，有对称型、偏心型、肌部封堵器等不同种类，型号4～16 mm。穿刺针，导丝，扩张鞘管，输送鞘管，钢丝。

1.3 手术方法 全组患者全麻、气管插管成功后，经口插入食管超声探头（TEE），应用TEE明确VSD类型、周边解剖结构，VSD边缘与三尖瓣、主动脉瓣的距离及主动脉瓣脱垂、返流情况，选取相应的封堵器型号备用。

患者取仰卧位，胸骨正中做上不超过乳头水平，下至剑突3 cm左右的小切口进胸，悬吊心包，显露右心室，于震颤最明显处用5-0 prolene线缝荷包，1 mg/kg肝素化，于荷包中心穿刺16～18号套管针，取出针芯，置入导丝，在食管超声指导下，导丝由右心室经室间隔缺损进入左心室或主动脉，再沿导丝置入鞘管到达右心室，然后拔出导丝，将封堵伞和推送钢丝置入鞘管，在食管超声引导下，慢慢推送钢丝，在左心室面先释放一面封堵伞，将鞘管和推送钢丝固定后一同向回拉，使伞紧贴室间隔，然后回撤鞘管释放第二面封堵伞，推拉钢丝确定封堵伞牢固。即时TEE观察封堵器位置、残余分流、周围组织结构及功能，同时观察心电监护情况。如不满意，可收回封堵器，调整角度后重新放置或考虑更换封堵器型号，甚至改为体外循环下心内直视修补术。TEE观察无残余分流，瓣膜不受影响，释放封堵器，退出推送器，收紧荷包打结，给予鱼精蛋白中和肝素，止血，置心包引流管，逐层关胸。

2 结果

2.1 术中和术后早期结果 86例患者中84例（97.67%）封堵成功，手术时间20～90 min。封堵成功的84例患者中有59例采用对称封堵器，19例采用偏心封堵器，肌部室缺封堵伞8例；术后即刻用TEE监测，4例存在轻微残余分流，8例发生新的微量至轻度三尖瓣返流；所有术前存在的三尖瓣返流未见加重，未影响主动脉瓣，无左、右室流出道梗阻及完全性房室传导阻滞。2例患者术后3 d出现心包积液，重新安置纵隔引流管后恢复正常。封堵成功患者采用快通道麻醉，均在2 h内拔除气管内插管，绝大多数患者3～5 d出院。术中改为常规CPB手术2例（2.33%），其中1例为干下型VSD，术前合并主动脉瓣轻度返流，在释放偏心封堵器左盘面后出现轻-中度主动脉瓣返流，后经CPB手术证实该例为主动脉右冠瓣脱垂入VSD，实际缺损为9 mm，较术前超声所测直径大3 mm；另1例导丝多次尝试无法通过室间隔缺损，CPB手术证实膜部VSD为2个2～3 mm细小缺损并膜部瘤形成，同时缺损有隔瓣腱索阻挡。所有患者出院后继续口服阿司匹林3～5 mg·kg-1·d-1，维持3个月。

2.2 随访结果 患者均制订详细的随访方案，出院后1、3、6个月来院复查超声心动图、心电图和X线胸片。封堵成功的86例患者均获得随访，按手术时间先后，随访时间6个月至2年不等。随访期间4例术后即刻发生的轻微至轻度三尖瓣返流有3例减轻，1例无变化；2例有不完全性右束支传导阻滞者，1例恢复正常，另1例无变化，但均无临床症状。共有5例于随访期间出现心包积液，4例为轻微积液，予以利尿、对症处理后好转；1例为中量积液，经心包穿刺抽液及利尿等处理后消失。所有患者未出现血栓和溶血，封堵器位置稳定，手术切口小，基本不影响美观，疼痛、麻木等不适感轻微。

3 讨论

室间隔缺损是最常见的先天性心脏病。尽管已证实传统CPB辅助下手术修补及经皮介入封堵是该病安全、死亡率极低的治疗手段，但这两种方法仍有缺陷。CPB辅助外科手术切口创伤大、并发症多、体外循环用血、住院时间长。经皮介入封堵术存在对医患均有放射暴露，患者外周血管损伤、心包填塞，低体重患儿血管细无法手术等缺点。2004年，Amin等[8]报道采取非体外循环正中切口，用Amplatzer封堵装置封堵猪的膜周部VSD取得成功，该术式开始应用于临床[9,10]。国内邢泉生等[11]2008年报道了利用新型输送系统封堵室间隔缺损，是在非体外循环、超声心动图引导下经右室壁表面穿刺入心腔封堵VSD，术中通过TEE实时监测，可以明确VSD大小、部位，及时发现有无残余分流、是否累及周围瓣膜等，利于及时处理。该法治疗VSD微创，不需体外循环，大大缩短了手术时间及住院时间，不需输血[12]，明显优于传统心脏外科手术。

按照邢泉生等[11]的方法，我院心脏外科与超声科合作于2011年5月至2015年12月成功对84例VSD患者进行了经胸小切口封堵术，其中膜部VSD占绝大多数（59例），肌部VSD 8例，均采用对称型封堵伞；其余19例采用偏心型封堵伞，3例为嵴内型，16例为干下型VSD。我们选择封堵器的一般原则是：腰部直径较VSD缺损直径大1～2 mm，VSD上缘距离主动脉瓣环≤2.0 mm者选择偏心伞封堵器，其余患者选用对称伞封堵器。

本组共18例干下型VSD，16例VSD上缘距离主动脉瓣环约2 mm，放置偏心伞后[7]，TEE示无主动脉瓣关闭不全、左室流出道梗阻及残余分流；2例VSD上缘距离主动脉瓣环＞2 mm，放置等边伞，TEE示无主动脉瓣关闭不全；而另1例术前合并主动脉瓣轻度返流，在释放偏心封堵器左盘面后出现轻-中度主动脉瓣返流而转为CPB下手术修补。

我们认为，膜部限制性及单发肌部VSD是经胸骨下段小切口封堵手术的良好适应证；干下型VSD位置较高，缺损使主动脉瓣部分失去支撑，较易发生瓣膜脱垂而导致主动脉瓣关闭不全，若植入封堵器，两片伞盘易夹住主动脉瓣影响瓣膜功能导致返流或原有返流加重，干下型VSD封堵需慎重[13]，以偏心伞为适宜封堵伞选择[7]。

本手术方式距VSD路径短，操作较易控制，封堵全过程在TEE引导下进行，连续监测可更好地保证手术成功率和安全性；另一方面，对封堵失败病例能及时在手术室转为体外循环下心内直视修补术来补救，相对经皮导管介入封堵治疗，能更好地保障患者的安全。TEE是确保经胸小切口VSD封堵术成功和安全的关键[14,15]。封堵前对缺损大小、位置、形态的评估及封堵器选型的指导；封堵过程中定位、引导封堵器释放、有无残余分流均需要TEE的保证，所以对TEE操作技术要求较高。本组早期病例手术时间较长，与TEE操作技术欠缺有较大关系。随着手术例数的增加，目前手术时间为20～30 min，且手术创伤较小，出血少，患者恢复更快。

VSD封堵术常见并发症之一是传导阻滞[16]。本术式手术路径短，操作直接，加上TEE实时引导监测，大大降低了对传导束损伤的风险。本研究组中最长随访病例达1年，随访病例中无一例严重传导阻滞发生。

本组最长时间随访为术后心包积液，大多为早期少量积液，考虑与早期拔除心包引流管有关；1例为中量积液，经心包穿刺抽液及利尿等处理后消失，随访期间未再出现，是否与心包切开综合征有关有待进一步追踪研究。本组虽然手术效果良好，与术前严密把握适应证不无关系，但并不是所有VSD都可采取该种微创治疗，由于该技术在临床上的应用时间和随访时间均较短，其远期并发症有待继续密切观察和评价。

综上所述，微创经胸骨下段小切口室间隔缺损封堵术效果好，安全、美观、恢复快，是治疗室间隔缺损的好方式，值得推广应用。

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Clinical application value of intraoperative device closure of through a m inim al inferior median incision

LIU Zhi-ping＊，ZHAO Long，LI Shu-zhen，et al.＊Department of Cardiothoracic Surgery，Affiliated Hospital，Inner Mongolia Medical College，Hohhot 010050，China

LIU Zhi-ping，E-mail：13847164898@139.com

ObjectiveTo therapy the ventricular septal defect（VSD）much more better，we analyzed and summarized clinical application value of intraoperative device closure of through a minimal inferior median incision guided by transthoracic echocardiography（TTE）.M ethods86 patients underwent this procedure were enrolled in the study from May 2011 to December 2015.A minimal inferiormedian incision was performed after full evaluation of the VSD by realtime TTE，and a domesticallymade device was inserted to occlude the VSD.The size of the occluder was determined by means of transthoracic echocardiographic analysis.ResultsImplantation was ultimately successful in 86 patients，2 patients were converted to surgical repair under cardiopulmonary bypass.84 cases have no residual shunt and their heart function was improved after operation during the 6-24 months follow-up periods.ConclusionGuided by transesophageal echocardiography，minimally invasive transthoracic device closure of VSD without cardiopulmonary bypass is a safe，feasible and effective therapy.

Ventricular septal defect； Occluder； Echocardiogram； Minimally invasive incision

内蒙古自治区高等学校科学研究资助项目（项目编号：NJZY13414）；内蒙古自治区科技厅资助项目（项目编号：20130407）；内蒙古自治区卫生和计划生育委员会资助项目（项目编号：201301044）

010050 内蒙古自治区呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科（刘志平、赵龙、李淑珍、王坚、郭俊晓、任杰、张玉龙、李育敏、朱宪明），超声科（张小杉），麻醉科（都义日）

刘志平，E-mail：13847164898@139.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．008

R654.2

B

1672-5301（2017）01-0026-04

2016-06-14）