项小天 黄晓军*

性活动的过程是一个全身性功能活动的过程：神经系统的调节、性激素分泌的调节、盆腔血管系统供血量增加的调节，其中前列腺充血、逼尿肌紧张性的调节，睾丸、精囊、射精管等器官的协同紧张性提高，是多种功能激动的表现。盆底疾病包括前列腺增生、前列腺炎、盆腔肿瘤、盆腔骨折等。男性性功能障碍包括性欲下降、射精障碍、早泄、勃起功能障碍（ED）等，其中最主要的是男性ED。由于解剖上的联系，精神方面的影响，微循环的障碍等，盆底疾病的发生与男性性功能密切相关，常会导致男性功能的障碍。

1 盆腔肿瘤

盆腔部位肿瘤根治性切除术后，患者发生阴茎勃起功能障碍（ED）的百分率为25%～100%［1］。在美国，每年有＞50000例接受前列腺癌根治术，而术后ED的发生率为14%～90%［2］。在法国，2003～2013年大约有33340例接受膀胱癌根治术［3］，平均每年约为3000例，术后ED的发生率高达87.3%～88.6%［4］。腹腔镜下或开放直肠癌根治术后患者ED的发生率则为81%［5］。阴茎的勃起受中枢神经和周围神经的调控，正常勃起反射弧的存在是勃起的基本条件，脑、脊髓、脊神经根、阴部神经或海绵体神经损伤及病变均可导致该反射弧传导通路的中断，盆底肿瘤的根治性切除常会损伤这些神经和血管束，进而导致勃起能力减退或消失。虽然手术技术和手术器械较以前明显改进，但是即使保留了患者的神经血管束，由于海绵体神经与前列腺在解剖位置上紧密相邻，电刀的热损伤，牵拉挤压伤和手术导致的炎症性损伤，术后局部缺血甚至断裂等，均会导致神经的失用症，这些受损的神经需要＞2年，甚至更长的时间才能恢复其基础功能状态。期间，虽然神经纤维结构完好，但神经递质传递暂时受阻，阴茎海绵体发生供氧障碍，神经源性NO释放减少或消失，使阴茎勃起减弱或消失，导致阴茎勃起减弱或消失，进而引起细胞凋亡和胶原沉积，损伤内皮和海绵体平滑肌，逐渐损害静脉闭锁功能，最后引起阴茎器质性病变。

2 慢性前列腺炎（CP）

CP是一组以骨盆区疼痛不适、下尿路症状、心理、精神问题和性功能障碍为主要表现的临床症候群。该病具有病因复杂、易反复发作、药物治疗难以控制等特点，严重影响了患者的生活质量。我国学者梁朝朝等［6］对国内2000例CP患者进行了问卷调查，在收回的1768例患者中，结果显示CP患者中性功能障碍患病率为49.0%，其中早泄（PE）26.2%，ED 15.1%，PE合并ED 7.7%，而且CP患者性功能障碍的患病率随患者病程延长而增加。病程＜6个月患病率为36.4%，7～12个月为51.4%，13～18个月为49.2%，19个月以后为71.9%。同时ED的患病率也有相同的变化规律，病程＜6个月患病率为9.1%，7～12个月为 15.6%，13～18个月为20.0%，19个月以后为34.6%［3］。其发病机制如下。

2.1 血管因素 Shoskes等［7］研究发现，CP患者发生动脉硬化和NO介导的血管内皮细胞功能障碍的风险明显高于正常人群。阴茎动脉灌注不足也可能与盆底肌肉痉挛所造成的血管压迫有关，调查显示51%的CP患者进行体格检查时表现出盆底肌肉痉挛的阳性体征，而在健康对照组中阳性体征的发生率仅为7%［8］。对盆底肌肉痉挛进行物理治疗后能显著改善这些患者的骨盆疼痛不适、下尿路症状和性功能障碍。

2.2 内分泌因素 Vakina等［9］在研究CP患者性功能时发现，ED和血清睾酮水平相关，ED越严重的患者血清睾酮水平越低，CP患者ED的发生还与血清硫酸脱氢表雄酮水平降低有关。前列腺炎致体内促甲状腺素释放激素、松弛素、促肾上腺皮质激素等激素水平紊乱，从而影响性功能。

2.3 心理因素 国内学者吴学良等［10］研究发现，CP患者在躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、SDS总分、SAS总分上跟对照组差异显著，表明CP患者存在明显的心理问题。多元线性回归发现人际关系敏感、抑郁、焦虑、SDS总分、SAS总分为CP伴性功能障碍患者疾病严重程度的影响因素。而这些心理障碍又以躯体化的形式表现出来，进一步加重患者的CP症状，从而形成恶性循环。马永江等［11］研究发现，与对照组比较，CP患者拥有更少的性欲和性高潮、更差的阴茎勃起功能、更多的性交痛。国内学者张建国等［12］研究发现，给予恰当治疗的同时给予必要的心理干预，不但对CP相关的性功能障碍有明显的疗效，而且可明显改善前列腺炎的症状。一些学者认为其心理因素与以下几种情况有关：（1）前列腺有药物屏障作用，CP病程长，疗效慢，故患者心理压力较大，且随着病程延长，心理问题有不断加重倾向。（2）CP引起的某些并发症（如不育、精囊炎、附睾炎等）导致了患者的生理和心理障碍。（3）患者误认为CP是性传播疾病，对患者造成极大的心理压力。（4）CP患者多数属内向型性格，情绪不稳定，易受外界因素影响。（5）会阴部不适、睾丸疼痛、阴茎不适或尿道口“滴白”等症状引发患者的心理障碍。（6）某些医务人员片面强调CP可能出现后遗症（如性功能障碍、不育等）和媒体夸大的宣传也加重了患者的心理障碍［21］。

2.4 其他因素 CP长期存在反射性地引起大脑皮层功能紊乱，对神经系统的稳定和情绪的调节起负面影响。前列腺炎存在的胀痛或阵发性绞痛、反射痛，泌尿生殖道受刺激后的蠕动、收缩和会阴肌群的协同收缩过程，常使疼痛加重，疼痛从上述的神经反射通路传入勃起中枢，产生反射性抑制性的反馈作用。Zhao等［13］研究了CP/CPPS 患者中前列腺钙化与性功能障碍之间的关系，结果显示前列腺钙化与ED 的发生显著相关，而与PE、SD等无关。

3 前列腺增生

以前的观点认为，在老年男性中，LUTS/BPH和ED是一种简单的共存现象［14］。目前越来越多的证据表明，LUTS/BPH患者ED的发病率明显高于其他患者，即使经过年龄和同病发生的统计学校正，结果也是如此［15］。2003年欧洲六国和美国共同进行的一项大型流行病学调查结果支持了LUTS和ED之间有相关性，同时提示LUTS/BPH患者中ED和射精障碍的发病率较高［16］。同年，由英国、荷兰、法国和韩国4国参与的采用IPSS评分和BSFI评分对4个国家的4个地区的4800例40～79岁男性进行了调查，结果表明当校正年龄和国家后ED评分低与IPSS＞7分有明显的相关性。根据上述研究结果，LUTS/BPH和ED之间有比较明确的相关性。但是，目前尚无明确的证据证明它们之间有相同的病理生理学机制，也无法证明其在精神心理学方面有相关性。但在神经解剖学上有证据支持。应用可通过神经突触进而到达中枢神经系统神经元的逆行病毒示踪剂，研究前列腺的神经支配，发现前列腺的神经支配可能是巨大的神经网络的一部分，通过这些神经通路，支配排尿的和支配性功能的反射通路可以相互联系［17］，支配膀胱和前列腺的交感神经及副交感神经与控制阴茎勃起的海绵体神经均来自盆神经丛。BPH患者中，存在全身或局部交感神经兴奋性增高的表现。局部的表现也即是造成膀胱出口梗阻的动力性因素以及LUTS。由于神经的同源性，控制勃起和射精的交感神经兴奋性也增高，则会导致勃起困难和射精过快。目前通过建立BOO模型的大白兔研究，发现LUTS/BPH和ED之间的病理生理学联系［18］。在梗阻模型的大白兔的阴茎海绵体上发现有一氧化氮（NO）和内皮素-1的失衡，除此之外，还有一些超微结构的损伤，这些都可能损伤介导的平滑肌松弛机制［18］。在另一个建立部分BOO模型的大白兔的研究发现，海绵体平滑肌有一些解剖学上的改变，主要表现为平滑肌中神经分布减少和平滑肌纤维束增大，这些改变可能会影响到阴茎海绵体平滑肌的松弛［19］。这些都可以解释为LUTS引起的膀胱颈口紧张度增加和阴茎平滑肌紧张度增加导致了ED的发生。

4 骨盆骨折

随着社会的发展，骨盆骨折的发生率日益增多，骨盆骨折常伴有严重并发症，其中由骨盆骨折造成的性功能障碍较为多见，ED是最重要的并发症之一，其发生率约为54%～62%［20］。Odutola等［21］报道男性骨盆骨折造成的性功能障碍发生率高达43%。

4.1 血管因素 当患者发生骨盆骨折时，骨折部位发生在坐骨支上或发生蝶形骨折时，常会累及阴茎动脉。当骨盆骨折的剪切力使前列腺膜部的尿道发生断裂，可能会累及海绵体动脉或阴茎动脉，从而发生动脉型ED。同时，当会阴损伤或骨盆骨折后产生的红细胞大量外渗，与平滑肌损伤所释放的细胞因子会共同引起级联反应，使大量的肿瘤坏死因子、细胞因子以及生长因子被从内皮细胞中释放至细胞间质，加之纤维母细胞、 血小板、炎症细胞共同出现，这些细胞与因子共同聚集于海绵体的受损部位进行修复过程，这种修复过程包括纤维增生、 基质蛋白的沉积以及胶原的合成，这些作用共同导致了海绵体的舒张功能障碍，因而导致对白膜下小静脉的压迫能力降低，导致了静脉关闭不全［43］。

4.2 神经因素 阴茎的勃起功能受两方面神经共同支配：躯体神经与自主神经，同时后者包括交感神经和副交感神经，交感神经与副交感神经于盆神经丛处会合。阴茎处的神经又称为海绵体神经，在Denonvillier筋膜与前列腺包膜的后方外侧走行，于前列腺尖部的 5点钟方向与 7点钟方向的后外侧方向，尿道膜部的3点钟方向与9点钟方向，尿道球部的1点钟方向与11点钟方向处，从根部的阴茎进入尿道海绵体与阴茎海绵体，控制阴茎的正常勃起。当骨盆骨折损伤到海绵体神经时，阴茎的勃起功能遭受损害，因而导致了神经源性的ED。神经源性ED在外伤所引起的ED中占有十分重要的地位，尿道前列腺部、尿道膜部两侧以及耻骨联合的后方的海绵体神经是最易受到损伤的部位，大部分神经源性ED均发生在这些地方。

4.3 心理因素 骨盆骨折患者常合并有其它器官的器质性损伤，包括膀胱损伤以及直肠损伤等。因而ED的诊断常位于这些病症之后，得不到及时的诊治。长时间的ED可能会导致患者的精神心理发生改变，因害怕性交的失败，部分患者甚至患上了严重的心理疾病。外伤对于这些患者造成了巨大的心理压力，某些患者的器质性改变已完全修复，但由于其心理上的障碍，仍会导致心理性ED。如何有效地进行具有针对性的心理治疗与心理护理。

盆底疾病跟男性性功能障碍存在密切的联系，临床医生对这些疾病的诊治过程中，应注意观察患者的性功能状况，必要时给予心理疏导和治疗，以解除患者的疾苦，避免和消除患者遭受身心伤害，提高患者的生活质量。

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